张从正脘腹痛证治理论探析

★ 王礼凤 (陕西中医学院 咸阳 712046)

张从正脘腹痛证治理论探析

★ 王礼凤 (陕西中医学院 咸阳 712046)

张从正；脘腹痛；儒门事亲；学术探讨

张从正(公元1156-1228年)，字子和，号戴人。金朝睢州考城(今河南兰考县人)，是继刘完素之后以自己独创理论轰动金元医学界的人物之一，力主汗、吐、下三法，为“攻邪派”的代表，在其著作《儒门事亲》中，不仅主要阐述了“攻邪论”的学术思想，也对邪气所致主要病症之一脘腹痛进行了讨论，现对张从正关于脘腹痛的证治理论进行整理归纳如下。

1 释名

《儒门事亲》共十五卷，其中并未设专篇讨论脘腹痛，关于脘腹痛的内容不多，均散见于各篇，张从正所论脘腹痛范围较广，多指心胸以下及少腹部的疼痛，故有心痛、胃脘痛、胃脘当心痛、腹痛、腹中痛、脐腹痛之名。但其所论病证比较清楚，如霍乱所致脘腹痛，淋证所致脘腹痛，妇女月经及产前产后腹痛，痢疾所致腹痛，虫积腹痛等，多在中、下二焦，虽也有“心痛”之名，但多因中焦疾病所致，或根本就是指胃脘近心窝处的疼痛，如《霍乱吐泻死生如反掌说七》曰：“故人病心腹满胀，肠鸣而为数便，甚则心痛。”

2 病因病机

正如张从正将六邪归为诸病之因，脘腹痛病因也主要由外感寒、湿、热、暑、火所致，另外，虫邪侵袭、内伤七情、饮食，误施针药等均可导致脘腹疼痛，其病因较广，病机不一，归纳起来主要有三条：上述各种因素导致中焦气机滞塞，不得升降，如《儒门事亲·湿热门》曰：“此乃邪气在于中焦，使阴阳二气，不能升降。”或忧思恼怒导致气滞血瘀，如载有一案“息城司侯，闻父死于贼，乃大悲哭之，罢，便觉心痛，日增不已，月余成块，状若覆杯，大痛不住，药皆无功”，即因悲伤过度，气郁血结而致；或湿热结于膀胱，燥伤津液。

3 临床表现

《儒门事亲》对脘腹痛临床表现的记载非常详细，从部位来讲，凡是心胸以下及小腹部的疼痛都属于脘腹痛，因脘腹部所涉及的脏腑较多，故疼痛的部位和伴随的症状不一，如胸胁胃脘痛不能进食；心腹胀满、心痛、呕吐下利；腹痛，时作时止，腹中骤起肿块，部位上下变动，口吐清涎；心痛，伴有口渴，心烦，咽干；腹痛伴下痢脓血；腹痛伴小便淋漓涩痛；少腹疼痛伴胀满气逆等，多与脾、胃、肠、肝胆、膀胱、女子胞等脏腑有关，从其伴随症状分析，主要包括现代医学之各种急慢性胃炎、肠炎、蛔虫病、细菌性痢疾、泌尿系感染、痛经、产后腹痛等疾病。

4 辨证治疗

关于脘腹痛的辨证，张从正主要从脘腹痛所伴随的症状进行鉴别和诊断，如寒邪所致者，脘腹痛多伴不能进食，吐利腥秽，四肢冷，爪甲青；蛔虫所致脘腹痛，发作时腹中聚起肿块，上下往来，痛有休息，口喜吐涎，及吐清水。除此之外，还运用了经络辨证的方法进行诊断，某条经脉的病变，多伴有经脉循行部位的相应症状，如患者胃脘痛、腹胀、伴舌强硬，多属足太阴脾经；心痛伴有咽干、口渴者，则属手少阴心经的病变。《儒门事亲》关于脘腹痛治疗方面的内容，基本分列于以下两种情况，一是在相关的病因条中进行论述，二是在相关的疾病中进行论述，故不难看出，张氏对于脘腹痛的辨证治疗，主张多种辨证方法结合，既重视辨证求因，也注重辨病论治。

在《儒门事亲》中，脘腹痛只是多种病因所引起的、或者多种疾病中所出现的一个症状，故对脘腹痛的治疗并未给出统一的治则治法，只是针对病因进行治疗，如寒邪引起的脘腹痛，用姜附汤、四逆汤、术附汤、理中汤等温药进行治疗；湿热所致脘腹痛，用五苓散、生姜汤、益元散等利湿剂进行治疗。或者针对疾病进行治疗，通过治疗某种疾病而达到治疗脘腹痛的目的，如痢疾所致脘腹痛用调胃承气汤治疗，淋证脘腹痛用益元散、八正散、石苇散治疗。虽没有统一的关于脘腹痛的治则，但对具体病证所设立的治法值得我们学习，如患者脘腹痛因外感暑热所致者，病程在三日以内，当用解表法治疗，如未痊愈，仍有表证，不能攻下。因三日以后，热邪已经入里。若霍乱所致脘腹痛，不能只着眼于腹痛，而要针对霍乱设立治法，其方法是用甘淡渗利湿邪，辛凉之剂散风，咸苦之品清解暑热，并以冰水以救津液之枯涸，具体方法是在所用药物中直接加冰水，若无冰水，可直接用凉水代替。

在脘腹痛的病因中，湿热是主要的因素之一，关于湿热所致脘腹痛的治疗，张从正也进行了详细的规定。总的治疗原则是要用寒凉的药物，忌用温热性质的药物或者食物，具体的做法是寒凉攻下泄热、甘淡分利湿热，并多处提到要用冰水、新汲水、长流水、地浆水等作为药物之一，甚至在无药处，可以用地浆水代替药物进行治疗，是其治疗湿热所致脘腹痛的特点。新汲水即刚从井中打出来的水，地浆水是掘地约三尺，用新汲水注入搅浊，等水清后取清水即是“地浆水”。据《本草纲目》记载：“地浆解中毒烦闷，解一切鱼肉果菜药物诸菌毒，及虫蜞入腹，中暍卒死者。”在《伤寒论》中，也多次提到要用长流水煎服药物，大概因其性味甘平淡，能够清热不易伤阴，且水性流动滑利，通利二便，导湿下行。

5 预防调护

张从正不仅重视脘腹痛的治疗，也特别重视脘腹痛的护理，他认为各种脘腹痛在治疗的同时，必须熟知调摄护理的措施，否则不仅会影响治疗的效果，甚至会危及患者生命。《儒门事亲》中关于脘腹痛预防调护的内容有5条，从这5条原文来看，张氏非常重视饮食调理。如霍乱吐泻所致脘腹痛，忌食粟米粥，饮者立死，湿热所致脘腹痛，大忌白粥米汤，大概因粥多黏稠，其性甘温，补益脾胃，不利于祛湿热，如《本草纲目》中就有“用粟米熬粥，可以补虚损，开肠胃”；下痢脓血及五种淋证腹痛，大忌油腻一切热物。这些预防调理的禁忌，对临床具有现实的指导意义。

6 小结

张从正在《儒门事亲》中主要讨论六邪致病理论和攻邪三法，所论脘腹痛的内容不多，病因有外感、也有内伤，虽创立攻邪学说，但在脘腹痛的治疗过程中，也强调应当辨证施治，不能乱用下法，确有可下之证，无论大人、小孩，均当用下，不能有别，同时也明确指出脘腹痛运用攻下法的指征是确属实证方可下，如其所言“大人小儿，一切所伤之物在胃脘，如两手脉迟而滑者，内实也，宜下之。”利用各种不同的“水”作为药物之一，并且重视饮食调护是其治疗脘腹痛的特点，值得我们学习和借鉴。

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2012-11-13)