呼吸功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能影响的研究进展

潘瑞丽，郭爱敏，赵艳伟

（1.北京协和医院 呼吸内科一病房，北京 100730；2.北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以不可逆的呼吸道阻塞和形成肺气肿为主要特征的慢性呼吸系统疾病，临床特点为逐渐加重的呼吸困难，严重影响患者的生活质量［1］。COPD 流 行 病 学 调 查［2－3］显示，COPD患者约占中国40岁以上人口的8.2%，其患病率之高十分惊人。根据卫生部公布的数据，在我国城镇居民死亡原因排行榜中，呼吸系统疾病仅次于恶性肿瘤、脑血管疾病、心血管疾病，位居第四；而在农村居民中，其病死率甚至高于心血管疾病而位居第三位［4］。肺功能检测能够提供重要的临床信息，具有广泛的应用价值，尤其对于COPD、哮喘等患者，可以明确疾病诊断，并评估疾病的严重程度，同时也可以对临床疗效进行评估。早期诊断和干预对COPD的发展和预后有较大影响。全球COPD防治倡议和2007年中华医学会制定的COPD诊治指南［5］均把肺功能测定作为诊断的“金标准”。全球COPD防治倡议认为，对于有呼吸障碍的患者，呼吸康复是一种非常有效的治疗［6］。COPD的康复治疗是临床医学的一种延续［7］，其中呼吸肌锻炼是COPD治疗的一个非常重要的内容，而呼吸功能锻炼是这种康复锻炼的一个行之有效的手段。通过呼吸肌力量的训练，可以使呼吸肌代谢增强，可以使肺残气量呼出增加，减少呼吸道末端闭塞及呼吸道塌陷，从而使肺残气呼出增加。此外，它还增加了呼吸肌的工作效率，提高换气功能，减轻呼吸困难，从而达到改善COPD患者生活质量的目的［8］。有效的肺功能康复在很大程度上提高了COPD患者的生活质量，节约了国家医疗资源。本文对呼吸功能锻炼的方法及效果评价作一综述，旨在为提高COPD患者的生活质量提供指导。

1 呼吸功能锻炼的理论依据

近年来，有学者［9］研究如何提高呼吸肌的耐力，以改善患者的肺功能。据运动专家［10］实验证实，呼吸中心引发的脉冲能直达大脑皮层，并沿中枢神经系统扩散到全身，从而起到调节神经系统、平复心理紧张、改善自我感觉的作用。呼吸肌可分为吸气肌群和呼气肌群。正常运动中，吸气过程常为主动，呼气过程是被动的，而作为主要吸气肌的膈肌在吸气过程中所起的作用占呼吸肌的60%～80%。有研究［11］指出，呼吸肌疲劳常常为吸气肌疲劳，其中膈肌疲劳更为常见。因此，有针对性地对呼吸肌群进行锻炼有助改善呼吸肌力量。

2 呼吸功能锻炼的方法

呼吸功能的锻炼主要是通过对特异性及非特异性呼吸肌的锻炼来达到。呼吸肌属骨骼肌，锻炼原则有3个，即超负荷、可逆性、特异性等。所谓超负荷，是指肌肉在大于通常所能承受的负荷下进行锻炼。所谓特异性，是指锻炼应根据肌肉的功能属性而进行特异性的锻炼，并针对某一特定的肌肉或肌群。所谓可逆性，是指通过锻炼达到预期最佳功能状态，但锻炼的效果可以是暂时的和可逆的，这提示呼吸肌锻炼应循序渐进，持之以恒的原则。而特异性呼吸肌锻炼主要是通过增加呼吸负荷的方法来达到［12］。非特异性呼吸肌锻炼可通过跑步、游泳、爬山、登楼梯等运动实现，以下是常见的呼吸功能锻炼方法：

2.1 缩唇呼吸练习 患者可取坐位、立位或卧位，调整呼吸，用鼻吸气，并将嘴唇缩成鱼嘴状或吹笛状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气之比为1∶2，练习5min。

2.2 腹式呼吸练习 患者放松，双手轻按腹部，吸气时腹部放松，使腹部逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻逐渐吸入，稍憋气后慢呼气。呼气时腹肌收缩，腹部逐渐下陷，使气体逐渐经口缓慢呼出。腹式呼吸锻炼开始初期，2次／d，10～15min／次。待患者熟练掌握后，可以逐渐增加次数，并可在卧位、坐位、立位或行走时进行锻炼，最终形成一种自觉的习惯呼吸方式。

2.3 缩唇－腹式呼吸法 该呼吸法是将缩唇呼气与腹式呼吸结合在一起的练习方法。患者取坐位或立位，进行缩唇呼气，鼻吸气的同时，腹壁尽量突出，膈肌收缩，呼气时腹壁内收，膈肌松弛，以不感费力为适度，呼吸频率8～12次／min。

2.4 全身呼吸操练习 以缩唇呼吸配合肢体动作为主。第1节：双手上举吸气，放下呼气，10～20次。第2节：双手放于身体侧面，交替沿体侧上移下滑，上移吸气，下滑呼气，10～20次。第3节：双肘屈曲握拳，交替向斜前方击拳，出拳吸气，还原呼气，10～20次。第4节：双腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸气，放下呼气。第5节：吹悬挂的小纸球训练。

2.5 人工呼吸阻力训练 患者选择容量在800～1000ml的塑料瓶，先深吸气，然后含住瓶口，尽力将肺内气体吹入瓶内，3～5min／次，3～4次／d。

2.6 六字诀呼吸操 应用中医养生的调息法。用鼻吸气，口吐气，吐气读字出声，采用匀细柔长的吐气法。患者要注意正确调整气息。总步骤：预备式→“嘘”字功→调息→预备式→“呵”字功→调息→预备式→“呼”字功→调息→预备式→“咽”字功→调息→预备式→“吹”字功→调息→预备式→“嘻”字功→调息→预备［13］。

2.7 经络锻炼呼吸操 在缩唇呼吸基础上，增加了穴位按摩及四肢经络锻炼、局部呼吸肌锻炼。注意每个穴位的位置，把握按摩穴位。此外，还要掌握搓胸和拍胸打背、扩胸的方法。但本套操里的下蹲锻炼易增加老年人脑血管意外的发生，故护士要嘱患肢注意锻炼的强度。（1）点穴：主要的穴位是内关、尺泽、定喘、膻中、气海、关元及足三里等。在中医里，这些穴位的位置不同，在按摩穴位时，注意正确的手法。（2）搓胸：左手平放在右胸前，指端放在肋间隙，自中线向外推出再返回，自上而下，同样用右手搓左胸。（3）拍胸打背：根据个人情况量力而行，在拍打的同时，自己需用力咳嗽。（4）扩胸：手臂的动作要与呼吸协调好［13］。

3 呼吸功能锻炼对肺功能的效果评价

呼吸肌功能锻炼在国外起步比较早，早在20世纪60年代就有了呼吸肌锻炼的相关报道，证实了其对呼吸功能恢复具有积极作用。有学者［14］对呼气肌锻炼和其他肺康复干预手段对肺功能康复的效果作了比较，指出吸气肌锻炼在提高呼吸肌肌力和耐力方面是较好的锻炼手段。有学者［15］选取14例COPD患者进行4种类型的呼吸功能锻炼（双肩屈伸配合吸气或呼气，双肩外展内收配合吸气或呼气）发现，上肢运动配合阻力呼吸是极其有效的锻炼方式。通过锻炼COPD患者表现出潮气量增加。Varga等［16］将54例COPD患者分为干预组和对照组。干预组患者在专人负责监督下进行下肢训练，3～4次／周，共45min，持续8周；对照组患者自行进行锻炼。结果发现，干预组患者的肺活量、残气量／肺总量有明显提高，而对照组患者的肺泡容量有明显的改善，可见呼吸肌的锻炼可以改善患者肺功能的某些指标。Padula等［17］研究认为，从COPD患者的诊断记录上就可以看出呼气肌锻炼对于吸气肌虚弱无力和呼吸困难的患者总体上是安全、可行、有效的。有学者［18］对胸廓活动受限疾病患者的研究认为，尽管患者有严重的呼吸器官损伤，但是呼吸肌锻炼还是可行、安全的。经过锻炼证实，呼吸肌锻炼可提高患者的吸气肌力量。还有学者［19］认为，通过呼吸肌锻炼，能够提高患者呼吸肌的强度和耐力。Smith等［20］的研究认为，深慢腹式呼吸训练1个月后，患者呼吸肌耐力即有明显变化，而呼吸肌肌力无明显变化；2个月后，呼吸肌耐力和呼吸肌肌力均有明显的改善。Vitacca等［21］报道，慢性支气管炎、肺气肿患者在理疗基础上进行呼吸训练16周以后，用药量可减少50%，与治疗前活动水平比较，各种娱乐性体育活动增加28%，患者自觉提高了活动的耐受性。Lacasse等［22］对160例老年COPD患者进行呼吸训练。患者的疾病种类包括慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等，训练内容有膈腹肌深呼吸法、咳嗽训练、呼吸体操、吹气练习和发声练习等。根据患者的意愿选择训练项目，训练2个月后，患者的疲劳、乏力和呼吸困难等症状及身体的一般状况显著改善，呼吸道感染发生率降低。曲仪庆等［23］对43例COPD患者进行深慢膈腹式训练表明，该措施能显著改善呼吸肌功能、肺功能。白春学等［24］报告了18例COPD患者采用阻力呼吸（缩唇－呼气）法治疗后，动脉血氧分压、血氧饱和度明显增加，且血二氧化碳分压明显降低，患者呼吸频率减少，潮气量增加，显著改善了患者的气体交换功能。通过呼吸肌功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等），COPD康复期患者的最大肺活量、1秒钟用力呼气量、最大呼气中段平均流速、呼气峰值流速均有明显改善。郑俊兰等［25］的研究指出，呼吸训练能改善COPD患者的肺功能，长期锻炼可以提高其生活质量。刘洪君等［26］认为，COPD急性发作期患者做了呼吸操后，其氧分压及血氧饱和度可有显著增高，CO2分压也有不同程度地降低［27］。COPD缓解期患者经长期缩唇－膈式呼吸操锻炼后，肺功能有明显提高［28］。冯焕瑜等［29］认为，在短期治疗康复效果上，屈式腹式呼吸操优于前倾腹式呼吸操。行屈式腹式呼吸操锻炼的患者肺活量、最大通气量、用力呼出量以及膈肌移动度均大于行前倾腹式呼吸操锻炼的患者。王晓培等［30］指出，缩唇－膈式呼吸操对缓解期肺源性心脏病患者的动脉血气分析指标、肺功能、运动能力及生活质量均有重要影响。谢湘梅等［31］将60例住院COPD患者分为两组，对照组患者采用常规健康教育，而试验组患者在常规健康教育的基础上进行呼吸操康复训练12个月，对比两组患者康复训练前后的肺功能、6min行走距离与经皮血氧饱和度。结果显示，试验组患者的肺功能指标有提高，对照组患者康复训练前后肺功能指标没有改变。徐艳春［32］对稳定期COPD患者采用了肺呼吸康复训练治疗6个月，显示肺呼吸康复训练治疗能明显改善稳定期COPD患者肺功能。

总之，COPD是我国中老年人的常见病、多发病，其病程较长、不易根治，反复发作可导致肺功能不同程度的损害。有效的呼吸功能锻炼可明显的增强呼吸肌的肌力和耐力，而科学、合理的呼吸肌功能锻炼有改善COPD患者肺功能的作用。呼吸功能锻炼的方法需要患者自己掌握并坚持进行，这就要求护士能扎实地做好健康教育工作，采取多种方式指导患者选择适宜的呼吸功能锻炼方法及强度，以确保锻炼的安全性。呼吸功能锻炼也是一个长期、系统的过程。护士认真、负责地指导，有助于帮助患者树立治疗的信心，使之能长期坚持锻炼，预防COPD急性发作。另外，国内对于COPD患者呼吸功能锻炼的质量控制和患者的依从性方面还有待于研究者进一步探索。

［1］Rabe K F，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（6）：532－555.

［2］施焕中.慢性阻塞性肺疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：309－315.

［3］祁海珍.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能锻炼前后生活质量评价［J］.中国临床康复，2005，9（3）：218.

［4］杨恂，高凌云，李世云.高血糖对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的影响［J］.中国病案，2008，9（1）：45－48.

［5］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17.

［6］Pauwels R A，Buist A S，Calverley P M，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI／WHO Global Initiative for chronic obstructive lung disease（GOLD）workshop summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163（5）：1256－1276.

［7］夏本芳.慢性阻塞性疾患临床与康复［J］.现代康复，1998，2（6）：600－603.

［8］Fishman A，Martinez F，Naunheim K，et al.A randomized trial comparing lung－volume－reduction surgery with medical therapy for severe emphysema［J］.N Engl J Med，2003，348（21）：2059－2073.

［9］陈振强，赵扬，郭子黄，等.冠状动脉搭桥术前吸气肌锻炼的临床研究［J］.铁道医学，2001，29（6）：363－365.

［10］蔡映云，汪钟贤.慢性阻塞性肺病患者肺功能和生活质量的研究［J］.中国康复医学杂志，1997，12（6）：241－245.

［11］王建春.呼吸肌锻炼［J］.国外医学：呼吸系统分册，1993，13（1）：17－19.

［12］陈尚仁，毛毅敏.呼吸肌综合康复疗法对缓解期慢性阻塞性肺疾病患者疗效观察［J］.河南医科大学学报，1997，32（2）：50－53.

［13］章璐，蒋玉宇，徐艳艳，等.呼吸操在慢性阻塞性肺疾病肺康复中的应用［J］.社区医学杂志，2012，10（13）：16－17.

［14］O’Brien K，Geddes E L，Reid W D，et al.Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease：A systematic review update［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2008，28（2）：128－141.

［15］Costa D，Cancelliero K M，Ike D，et al.Strategy for respiratory exercise pattern associated with upper limb movements in COPD patients［J］.Clinics（Sao Paulo），2011，66（2）：299－305.

［16］Varga J，Boda K，Somfay A.The effect of controlled and uncontrolled dynamic lower extremity training in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Orv Hetil，2005，146（44）：2249－2255.

［17］Padula C A，Yeaw E.Inspiratory muscle training［J］.Res Theory Nurs Pract，2006，20（4）：291－304.

［18］Budweiser S，Moertl M，Jörres RA，et al.Respiratory muscle training in restrictive thoracic disease：A randomized controlled trial［J］.Arch Phys Med Rehabil，2006，87（12）：1559－1565.

［19］Salman G F，Mosier M C，Beasley B W，et al.Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease：Meta－analysis of randomized controlled trials［J］.J Gen Intern Med，2003，18（3）：213－221.

［20］Smith K，Cook D，Guyatt G H，et al.Respiratory muscle training in chronic airflow limitation：A meta－analysis［J］.Am Rev Respir Dis，1992，145（3）：533－539.

［21］Vitacca M，Clini E，Bianchi L，et al.Acute effects of deep diaphragmatic breathing in COPD patients with chronic respiratory insufficiency［J］.Eur Respir J，1998，11（2）：408－415.

［22］Lacasse Y，Wong E，Guyatt G H，et al.Meta－analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Lancet，1996，348（9035）：1115－1119.

［23］曲仪庆，于钦凤.深慢腹式阻力呼吸改善慢阻肺呼吸功能的量化研究［J］.山东医科大学学报，1997，35（4）：317－320.

［24］白春学，钮善福.缩唇呼气在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者治疗中的应用［J］.中华结核与呼吸杂志，1991，14（5）：283－284.

［25］郑俊兰，蘸忠碧，熊洪，等.呼吸训练对慢性阻塞性肺病病人缓解期肺功能的影响［J］.护理研究：上旬版，2006，20（1A）：54－56.

［26］刘洪君，姚翠玲，许占英，等.呼吸操对慢性阻塞性肺病患者肺功能及血气的影响［J］.临床肺科杂志，2006，11（1）：63－64.

［27］姚翠玲，刘洪君.呼吸操对慢性阻塞性肺病患者肺功能影响的探讨［J］.临床肺科杂志，2007，12（2）：179－180.

［28］李洋，陆微微，陆明，等.呼吸操锻炼对慢性阻塞性肺病缓解期肺功能的影响［J］.社区卫生服务实践，2006，5（5）：328.

［29］冯焕瑜，孙文涛.两种腹式呼吸操治疗慢性阻塞性肺疾病的观察［J］.中国康复医学杂志，1994，10（5）：225，229.

［30］王晓培，王斌，王金英，等.缩唇－膈式呼吸操对缓解期肺心病患者的康复疗效［J］.中国临床康复，2003，6（1）：42－43.

［31］谢湘梅，徐伟英，章小庆，等.呼吸操康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响［J］.实用临床医学，2010，11（8）：96－97，99.

［32］徐艳春.肺呼吸康复训练对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的疗效观察［J］.护理实践与研究，2009，6（3）：3－5.