飞行人员良性阵发性位置性眩晕的特点及航空医学鉴定

熊 巍，徐先荣，郑 军，付兆君，刘红巾

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的外周前庭病变，约占全部眩晕性疾病的1/3。本病分为原发性和继发性，国内外均有飞行人员患该病的报道[1-2]。飞行人员在空中发生眩晕时，会产生空间定向障碍、视觉识别障碍、躯体和四肢肌肉调节障碍、自主神经功能紊乱等症状，严重危及飞行安全。因此，做好飞行员眩晕疾病的诊治及医学鉴定工作是维护飞行员身体健康、保障飞行任务完成及飞行安全的重要措施。本文回顾BPPV飞行人员资料，参阅国内外的相关文献，分析其临床特点和诊治过程，总结临床航空医学鉴定原则。

资料和方法

1 临床资料 2000年1月- 2012年12月12年，我院按BPPV诊断的住院飞行人员资料7份，均为男性，年龄25 ~ 45岁。4名为飞行员，3名为飞行教员。飞行机种包括歼击机3人(含高性能歼击机1人)、歼击教练机3人、轰炸机1人。飞行时间300 ~ 3 200 h。

2 分析内容 对所有患者的既往史、病史特点、检查、诊断、治疗过程及航空医学鉴定结论、随访情况进行回顾性分析。既往史包括内耳及颅内疾病史，眩晕性疾病家族史等。病史特点包括发病情况、临床特点、病程、合并疾病等。临床辅助检查包括年度体检项目、变位试验(Dix-Hallpike试验、滚转试验)、临床听力学检查(纯音测听及声导抗检查)、前庭功能检查(包括视眼动系统功能检查和前庭眼动系统功能检查)。并分析BPPV患者的临床治疗及疗效评价及航空医学鉴定结论。飞行结论按照《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》，分为飞行合格、暂时飞行不合格和飞行不合格三种。

3 诊断标准和疗效评估 BPPV的诊断按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006年的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[3]，即：1)头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。2)变位性眼震试验显示变位性眼震的特点，且具有短暂潜伏期(＜30 s)和疲劳性。临床类型分为4型：1)后半规管BPPV；2)前半规管BPPV；3)外半规管BPPV；4)混合型BPPV。疗效评估分为：1)痊愈； 2)有效；3)无效。疗效评价时间：1周(短期)；3个月(长期)。

结 果

1 临床表现 1)发病特点：7例均为因体位改变而诱发突然的剧烈旋转性眩晕，发病前无任何先兆，持续时间几秒至十几秒，保持头位不变后症状很快消失。5例以起卧床或头前倾后仰时诱发，2例眩晕主要发生于平躺翻身或快速头部转动时。7例病程长短不一，最短者1周，最长者反复发作1年以上，每次连续2 ~ 3 d发作，间隔数周再次发作。3例眩晕发作时伴随恶心、冷汗甚至呕吐症状，4例无明显伴随症状。7例均无听力障碍、耳闷、耳鸣等症状，无中枢神经症状。所有患者在缓解期无任何症状。2)合并疾病：1例在临床检查中发现颈部良性肿物并手术治疗，1例检查发现颅中窝蛛网膜囊肿，1例合并航空性中耳炎，其余4例未发现其他疾病。3)飞行中发作情况：7例均为在地面发作，发作后即暂时停止飞行任务，没有在飞行中发病的情况。

2 辅助检查 1)变位试验：5例在Dix-Hallpike试验过程中出现短暂眩晕发作及旋转性眼震，复原至坐位时出现眩晕及反方向旋转性眼震，判断为Dix-Hallpike试验阳性。2例Dix-Hallpike试验阴性，在滚转试验过程中出现向地性水平眼震，判断为滚转试验阳性。2)听力检查：7例患者纯音测听及声阻抗检查均在正常范围内。3)前庭功能检查：7例患者视眼动系统功能检查均正常。前庭双温试验中，6例结果正常，1例右侧半规管功能下降。

3 诊断及鉴别诊断 所有患者无明确耳毒性药物应用史；无头部及耳部外伤或手术史；除1例有航空性中耳炎病史外，其他患者无中耳疾病史。根据典型病史及变位试验结果，排除梅尼埃病、前庭神经元炎、突发性耳聋、颈椎病、颅内占位性病变等易与良性阵发性位置性眩晕混淆的疾病。7例患者均明确诊断为原发性良性阵发性位置性眩晕。5例患者确诊为后半规管BPPV，2例患者确诊为外半规管BPPV。

4 治疗及疗效评价 所有患者均采取保守疗法，无外科手术治疗病例。因本病具有自限性，3例在发病后2周内自愈，仅经过避免头部快速运动、限制头部活动范围等一般处理。其余4例眩晕症状反复发作3个月以上，病程中仅经过抗眩晕药物治疗，来我院后即给予耳石复位治疗(2例给予手法复位，2例经SRM-ⅣBPPV诊疗仪复位[4])，治疗后3例眩晕症状消失，1例在3个月内的观察期后仍偶有漂浮感、地面不稳感。根据《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[3]，短期(1周)疗效评价为：痊愈5例，有效1例，无效1例。长期(3个月)疗效评价为：痊愈6例，有效1例。

5 航空医学鉴定 所有患者均在治疗后给予3 ~ 6个月的地面观察。其中5例在观察期没有再次发生眩晕症状，复查Dix-Hallpike试验或滚转试验为阴性，前庭功能检查正常，给予飞行合格的结论，其中1名高性能歼击机飞行员，给予限制特技飞行3个月，复查仍无异常后，解除限制，飞行合格。上述5例经1 ~ 3年随访无复发。1例来院时眩晕症状反复发作1年以上，经耳石复位治疗后症状消失，复查各项检查未见异常，但因心理原因始终对恢复飞行有顾虑，又经过1年的地面观察仍未恢复飞行信心，因心理原因给予飞行不合格结论。1例为歼击机飞行员，发病后检查存在单侧前庭功能下降，经耳石复位治疗后虽然旋转性眩晕症状消失，但偶尔有漂浮感、不平衡感，经1年的地面观察症状仍存在，多次复查前庭功能仍提示单侧前庭功能下降，最终按照前庭功能异常给予停飞。

讨 论

BPPV为临床常见疾病，有文献统计，前庭性眩晕的终生患病率大约为7.4%，而前庭性眩晕的患者中，大约50%为良性阵发性位置性眩晕[5]。尽管被称为“良性”，但对于飞行人员来说，这种眩晕如果在飞行中操作的关键阶段发作，可能会引起空中失能，造成严重的后果。空间定向障碍可能是导致10% ~ 20%致命性航空灾难的原因[5]，而空中发作眩晕症状是引起空间定向障碍的重要原因之一。BPPV通常为原发性，但也可以继发于其他疾病，如头部外伤、前庭神经元炎、梅尼埃病、偏头痛、糖尿病、心脑血管疾病、内分泌系统疾病等[6]。因此，对于BPPV的飞行员患者，需要经过临床全面检查，排除其他疾病，方可按照原发性BPPV进行诊断、治疗、鉴定。

尽管严重程度不一样，但所有的眩晕都有引起空中失能的危险，因此与眩晕症状相关疾病的航空医学鉴定，主要围绕着两点因素，一是疾病造成空中失能的风险，二是空中症状复发的风险。不同于梅尼埃病、前庭神经元炎等其他疾病引起的眩晕，BPPV持续的时间短(通常＜20 ~ 30 s)，且只在特定体位发生，如果能避免刺激性体位，可以很快恢复，飞行员仍然能够完成任务，其对任务完成的影响大于对飞行安全的影响，除非在如起飞-降落等飞行任务的关键阶段发作。对于民航飞行员来讲，其起飞-降落时间占整个飞行时间的比例较小，而且即使在空中发作短暂眩晕，其训练有素的飞行员会迅速保证飞行的安全。因此美国联邦航空管理局和美国联合航空局都认为，如果BPPV患者得到成功的治疗，引起空中失能的风险很低，不应该限制飞行[7]。美国联邦航空局民航医学研究所报道过1例民航飞行员BPPV患者，经过Emply手法治疗后症状消失，最终重新获得了飞行资格。其理由是，BPPV复发的概率不高，而且相对于动作复杂的战斗机，民航飞机更安全平稳[8]。

同为引起眩晕的疾病，复发情况不同，恢复飞行的可能性大相径庭。对于梅尼埃病患者，由于其无法预测性及复发性，发作时突然失能，以及缺乏有效治疗，特许飞行情况非常罕见[9-10]。而对于前庭神经元炎的患者，因其复发率低，如果症状消失，前庭功能恢复正常，其特许飞行的可能性大大增加[9]。虽然BPPV有自限性，部分患者可自愈，但其有一定的复发率，有报道5年内的复发率为50%，第一年的复发率为15% ~ 18%[11]。还有报道经过复位后，8年内复发率为50%，其中80%发生在复位后第一年[12]。美国陆军特许飞行指南[13]及美国海军航空医学参考与特许医学指南[10]中均指出，与梅尼埃病相比较，前庭神经炎及BPPV的复发性较低，康复也较完全，因此特许飞行的可能性大大增加。美国空军对于BPPV的特许飞行一般仅针对多座机飞行员，若随访数年后仍没有复发，才可以考虑对现役飞行员解除飞行限制[9]。我军航空医学鉴定建议[14]，明确诊断后经地面观察3 ~ 6个月症状无复发、前庭功能稳定可恢复飞行。尽管治疗有效，症状消失，但飞行结论仍需要根据具体情况制定，本文7例BPPV患者，5例痊愈，经过3 ~ 6个月的观察期无复发，给予飞行合格结论，其中1例为高性能歼击机飞行员，为安全起见，先给予3个月的限制飞行，复查无异常后才取消限制。1例因反复前庭功能异常，考虑到飞行中引起空间定向障碍的可能性，给予飞行不合格结论；1例因心理原因而停飞。

综合国内外的研究结果，建议BPPV的航空医学鉴定原则为，原发者复位治愈后，经过3 ~ 6个月的观察无复发，前庭功能稳定，多座机飞行人员可做飞行合格结论；单座机飞行员需再经3 ~ 6个月的双座限制飞行无复发，前庭功能稳定，方可做飞行合格结论。继发性者结合原发病的情况和BPPV的疗效综合评定。获准飞行合格的飞行人员，必须对其进行密切随访复查，了解疾病动态发展情况。另外，疾病的正确诊断非常重要，对于主诉眩晕的飞行人员，正确判断和分析病情、明确诊断，无论对于患者的疾病防控和治疗，还是对于后续的航空医学鉴定都是至关重要的。因此，航卫人员要尽可能搜集有价值的诊断信息，尽可能为航空医学鉴定提供明确的依据。

1 Sen A， Al-Deleamy LS， Kendirli TM. Benign paroxysmal positional vertigo in an airline pilot［J］. Aviat Space Environ Med， 2007， 78（11）：1060-1063.

2 孙雪蕾，郑颖鹃，谢溯江，等. 飞行员水平型良性阵发性位置性眩晕一例［J］. 空军总医院学报，2009，25（4）：187.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163-164．

4 孙勍，马丽涛，李娜，等．前庭功能诊治系统SRM-Ⅳ在良性阵发性位置性眩晕中的应用［J］.中华耳科学杂志，2010，8（1）：83-85．

5 Strupp M， Brandt T. Peripheral vestibular disorders［J］. Curr Opin Neurol， 2013， 26（1）： 81-89.

6 Barton J. Benign paroxysmal positional vertigo［J/OL］. http：//www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo

7 Gresty MA. BPPV and fitness to fly--or drive［J］. Aviat Space Environ Med， 2008， 79（5）：541.

8 Sen A， Al-Deleamy LS， Kendirli TM. Benign paroxysmal positional vertigo in an airline pilot［J］. Aviat Space Environ Med， 2007， 78（11）：1060-1063.

9 US Air Force. Air Force Waiver Guide［S］. 2012-6-5.

10 LT Joel Metzger， MC （FS）， USN and LT Eric Maur， MC， USNR. U.S.Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide［S］. 2006-6-22.

11 Furman JM， Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo［J］. N Engl J Med， 1999， 341（21）：1590-1596.

12 Brandt T， Huppert D， Hecht J， et al. Benign paroxysmal positioning vertigo： a long-term follow-up （6-17 years） of 125 patients［J］.Acta Otolaryngol， 2006， 126（2）： 160-163.

13 Stephen Bernstein； COL， MC， SFS. US Army Aeromedical Policy Letters［S］. 2008-3-31.

14 徐先荣，熊巍．飞行人员眩晕的航空医学鉴定［J］.军医进修学院学报，2011，32（9）：879-882．