当前航空医学鉴定面临的挑战和应对措施

Challenges in current aeromedical identification of pilots and its countermeasures

徐先荣

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

航空医学鉴定是在体检或疾病诊治的基础上，对飞行人(学)员(以下简称飞行人员)的身心状况，能否胜任其所飞机种和所担任飞行职务，做出的飞行合格或不合格的职业医学鉴定结论。它包含招收飞行学员医学选拔、飞行人员定期或不定期以及临时体检和特殊体检(如改装体检、航天员临床医学选拔)及特许飞行的医学鉴定等内容[1-5]。航空医学鉴定是临床航空医学有别于普通临床医学的特色和核心工作，其鉴定质量关系到飞行安全及航空兵部队战斗力的生成和维护。为此，本文就近年来航空医学鉴定中面临的突出问题，提出应对措施，供同道们参考。

1 航空医学鉴定的内涵

1.1 招飞体检医学鉴定 招收飞行学员体检(简称招飞体检)，是按照招飞体检标准[6-7]，航卫人员对应征者做出招飞体检合格或不合格的航空医学鉴定结论。

1.2 定期体检医学鉴定 飞行人员定期体检包括季度(小)体检和年度(大)体检，均是航卫人员按照飞行人员体格检查标准[8-10]，特殊机种和特殊人员按照相应的标准[11-14]，对受检者做出飞行合格或不合格的航空医学鉴定结论。

1.3 不定期体检医学鉴定 飞行人员不定期体检主要包括伤病治疗后的大体检，也包括特殊环境(如高原、海上等)飞行前、执行特殊任务飞行前，或特殊环境飞行后、特殊情况(如飞行事故后)等所做的大体检或小体检，均是航卫人员按照飞行人员体格检查标准[9-14]，对受检者做出飞行合格或不合格的航空医学鉴定结论。

1.4 临时体检医学鉴定 在飞行准备和实施中，飞行人员出现急性身体不适时，航卫人员按照飞行员医学临时停飞标准[15]，对其做出是否取消本场次飞行的航空医学鉴定结论。

1.5 特殊体检医学鉴定 高性能歼击机或武装直升机飞行员改装体检、试飞员或航天员临床医学选拔等虽属不定期体检，但因对受检者要求高、有独立的体格检查标准，故按特殊体检对待。其医学鉴定是，航卫人员按照相应的标准做出改装体检飞行合格或不合格[11-12]，试飞员或航天员临床医学选拔合格或不合格的鉴定结论[16]。

1.6 特许飞行医学鉴定 飞行人员超过飞行年限或身体的某项缺陷、疾病，符合现行体格检查标准不合格条款，但经全面体检评估，或经适当处置，结合飞行技术等综合考虑，允许其继续飞行，称为医学特许(medical waiver)[17-18]，美军有特许飞行指南[19]，我军目前尚无相关的标准或指南，近年来正在借鉴外军的做法探索着进行[20-25](本期组稿内容)。

2 航空医学鉴定中面临的问题和应对措施

2.1 招飞体检 现役飞行员中腰椎弓狭部裂的比率较高[3]，与既往招飞体检外科仅做脊柱的物理查体有关。现役飞行员中发现先天性心脏病[24]，与既往招飞体检内科不做心脏彩超有关。招飞体检耳气压功能不良的检出率和淘汰率明显低于现役飞行人员耳气压伤的发病率、住院比率和停飞率[26]，均与耳气压功能的检测手段有关。现役飞行人员中神经性耳聋所占比例较高[27]，与招飞体检听力标准有关[28]。为此，近年来招飞体检时，针对脊柱问题，在物理查体的基础上增加了透视、必要时X线拍片的检查项目。针对先天性心脏病漏诊的问题，在物理查体的基础上增加了心脏彩超的选查项目。但有关咽鼓管功能的检查，招飞体检仍主要采用捏鼻鼓气法或改良捏鼻鼓气法，建议增加声导抗检测仪、咽鼓管测压仪、低压舱等仪器设备检查，以降低现役飞行人员中耳气压功能不良的发病率、住院比率和停飞率。鉴于招飞体检的组织形式包括初选、全面检查和验收复查，因此，建议按阶段采用不同层次的检测方法，如耳气压功能检查，在初检阶段，多采用现行的捏鼻鼓气法和改良捏鼻鼓气法，或耳听诊管检查法进行筛查；在全面检查阶段，采用声导抗仪进行检查；在空军验收复查时则以咽鼓管测压仪和低压舱进行检查和评价[26]。对涉及标准的问题，应集中进行研究尽快提出修订意见[28]，必要时制定独立的专项标准[29]。此外，外军在招飞体检时将头颅MRI作为筛查工具[1]，我军可借鉴。至少应在空军验收复查时将脊柱X线、心脏彩超、咽鼓管测压仪和低压舱检查与评价，及角膜屈光手术术后视功能的检查与评定等涉及招飞体检突出问题的项目列为最后的排查，以提高招飞体检的医学鉴定质量。

2.2 定期体检 1)由于少数飞行人员医学知识匮乏，缺乏自我保健意识，致使飞行人员中代谢综合征的发病率较高[30]。因此，应加强对飞行人员医学知识教育，提高其自身保健意识和能力，养成健康的生活方式。此外，在季度(小)体检时适当增加体检项目如血糖检查、胸部X线拍片等，以提高季度(小)体检的医学鉴定质量。2)由于医疗(疗养)机构的少数航卫人员认识上有偏差(如认为飞行人员身强力壮，不会得什么大病)，使得飞行人员恶性肿瘤、心脑血管疾病和颅内变性疾病的致死、致残个案几乎每年均有发生，有的是在刚进行完定期体检后不久被确诊。因此，应加强对航卫人员的培训，纠正他们对飞行人员群体的片面认识，规范体检制度和各项诊疗措施，继续强化专业知识培训，降低漏诊和误诊率。同时，系统开展临床航空医学研究，以提高定期体检的医学鉴定质量。3)飞行人员体格检查标准是航空医学鉴定的根本依据，但现行标准是由空军1996年颁布[9-10]，早已落后于医学的发展，当前临床面临的许多问题该标准中没有相应条款。应尽快制定符合当前实际的飞行人员基本体格检查标准[31]，与原有标准[11,13,15]、新制定的特殊机种[12]、特殊人员[14]和特殊专项[29]体格检查标准，共同构成飞行人员体格检查标准体系。

2.3 疾病诊治 飞行人员因病住院治疗后，于恢复飞行前均应由全军设有空勤科的联勤医院做出飞行合格或不合格结论(暂时飞行不合格为过渡结论)。疾病诊治后的医学鉴定是不定期体检医学鉴定中所占比重最高的。目前突出的问题包括：

1)由于飞行人员是一个经过严格医学选拔、执行特殊使命、人数很少的年轻群体。与普通人群相比，其疾病谱虽广但某些疾病病例数少。为此，对航空医学实践中遇到的少见特殊案例，在首诊时就应进行包括检查、诊断、治疗和随访(其中一部分单座机飞行员放单飞前须带飞观察)等前瞻性设计，通过几例甚至一例特殊案例的规范诊治和研究(特别是已恢复飞行的案例)，积累解决今后同类疾病的航空医学鉴定经验[20-21,32-34](本期组稿内容)。但遗憾的是，一方面有的航卫人员把航空医学简单地理解为飞行人员+疾病诊治，在首诊时没有进行前瞻性设计，致使治疗中没有注意保护与飞行相关的特殊功能；在鉴定时仅按普通医学临床治愈标准做飞行结论，没有分析该疾病对飞行安全有无影响、飞行环境因素是否会加重该疾病；在特殊案例报道时仅介绍飞行人员身份和普通的临床资料，没有讨论该病的航空医学相关问题，特别是没有随访资料，甚至疾病治疗没有终结、还没有最终的飞行结论就撰文投稿，让读者感觉到是为发表文章而不是为航空医学鉴定积累和介绍经验而投稿。另一方面，部分飞行员由于各种原因没有或没有完全按特殊案例的前瞻性设计要求进行带飞观察，影响了被观察飞行员的结论及对航空医学鉴定经验的积累。

2)现代医院的高新技术不断出现，给普通病人和飞行人员的疾病诊治带来了巨大进步，但对航空医学鉴定也带来一些挑战。一方面，高分辨率影像技术获得的某些对普通患者没有临床意义的结果，在飞行员身上还难以肯定其航空医学意义，如B超或CT发现的无症状的肾脏小结石或钙化、CT发现的无症状的蛛网膜小囊肿、MRI发现的无症状的颅内小异常信号、冠脉造影显示冠状动脉分支先天性发育异常、射频消融术后的某些心电图变化、动态脑电图记录的某些非正常结果、客观视野检查出的某些非正常结果等。但另一方面，对于头痛、头晕、失眠、晕厥等功能性疾病，即使采用现代高新技术手段，有些也难以找到客观依据和确定诊断。

3)像定期体检一样，不定期体检也由于没有新制定的符合当前实际的飞行人员基本体格检查标准，给联勤医院、疗养机构的医学鉴定带来了一定困难，使得一部分本可以不后送的飞行人员因找不到标准中的相关条款而不得不后送到空军总医院。因此，基于以上问题，建议在航卫人员和飞行人员中均强化航空医学鉴定的内涵教育，同时在某飞行学院的飞行旅改装具有生理监测功能(动态心电图、动态脑电图、动态血压、血氧饱和度、呼吸频率、视频和音频监测等)的歼教机，实现机上生理参数和飞行参数的实时对应记录，为无症状而影像学检查结果航空医学意义不确定，或有头痛、头晕、失眠、晕厥等症状而无客观检查异常，或特殊案例治疗后结论为双座带飞观察的飞行员提供接近实际的观察平台，也为阐明空中晕厥、空间定向障碍、空晕病、航空性中耳炎、航空性鼻窦炎等航空病症的发生机制及飞行因素对眩晕、心律失常、冠心病、青光眼、脊柱病变、肾结石、胆囊结石、蛛网膜囊肿等临床疾病的影响提供研究平台，还可为判定飞行事故的医学原因和采取预防措施，及保持飞行技术等提供实施平台。

2.4 特殊体检 突出的问题仍然是对个别检验和影像检查结果的航空航天医学意义还难以确定，为了安全起见只好从严把关，这其中包含了一部分把关过严者。因此，一定要消除把高性能战机试飞员，特别是把航天员看成是身体没有“瑕疵”的“超人”的不准确认识。对体检中发现的难以确定航空医学意义的“不正常结果”，应当将地面观察、原机种合格和在模拟航空航天环境的研究平台进行随访观察相结合，把是否胜任执行特殊使命的人体功能状况作为评价的依据。此外，经过两批航天员的临床医学选拔，已积累了较为丰富的经验，今后的选拔模式还有可优化的空间。

2.5 特许飞行 美军飞行员体格检查标准的飞行结论包括飞行合格和不合格。飞行不合格者可申请特许飞行。医学特许条款很多，如在1992 - 2003年期间，有1 042名医学特许申请者涉及1 270项诊断，包括耳鼻咽喉疾病(26.9%)，肌肉、骨骼疾病(17.6%)，眼科疾病(10.9%)，心血管疾病(7.2%)，胃肠道疾病(7.9%)等，其中83.9%准予特许飞行[5]。我军与美军的标准体系有所不同，在飞行合格和不合格间有个别评定条款，按个别评定做出飞行合格或不合格结论均不属特许飞行的范畴。而对涉及不合格条款或超过飞行年限的情况，才按医学特许处置。目前在超龄特许方面我们做的较为规范且成效显著。但因疾病而特许飞行的医学鉴定还做的不够，还停留在原文(medical waiver)如何翻译的阶段，缺乏特许飞行指南或标准。因此，建议尽快制定飞行人员医学特许指南或标准，组建飞行人员医学特许鉴定专家委员会，在保证飞行安全的前提下，延长飞行人员的飞行生涯，维护和提升航空兵部队的战斗力[35]。

3 航空医学鉴定展望

基于对当前航空医学鉴定中突出问题的分析和提出的应对措施，相信经过各级组织和航卫人员、飞行人员的努力，可以实现：1)更准确地理解航空医学鉴定的内涵。2)制定出系列的飞行人员体格检查配套标准，包括各类飞行(战勤)人员的基本体格要求[13,31]；不同机种和特殊人员的要求[11-12,14]；相关人员的专项标准，如《急性缺氧耐力的综合评定》、《飞行人员高空减压耐力的检查方法和评定》、《飞行员持续正加速度耐力的检查方法和评定》、《歼击机飞行员心理品质检查方法和评定》等[36-39]，并不断补充诸如《鼻窦气压机能的检查方法与评定(低压舱法)》、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的检查方法与评定》、《飞行人员高血压的检查方法与评定》、《飞行人员消化性溃疡的检查方法与评定》等，并尽快出台《飞行人员特许飞行指南》。3)飞行人员自我保健意识不断提升、航卫人员专业素质不断提高、各类体检的组织模式更为优化、检查手段更为科学合理、治疗效果更佳、有价值的循证医学研究资料不断积累，航空医学鉴定的质量定会有较大的提升。

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