老年晚期肺癌患者阿片类药物不良反应的观察及护理

姜香琴，方晓，吴慧莉，季晶晶

（浙江省肿瘤医院 中西医结合科，浙江 杭州 310004）

全国城乡老年死因资料［1］表明，60岁以上老年人死亡原因中恶性肿瘤居第3位，肺癌居老年人常见恶性肿瘤首位，严重威胁着老年人的健康和生命。以止痛为主的姑息治疗在老年肺癌治疗中占有重要地位。阿片类药物是治疗中重度癌痛的主要药物，但其在治疗中带来的不良反应又影响了患者的生活质量，增加了患者的使用顾虑［2］。因此，如何有效地控制癌痛并减轻止痛药物所致的不良反应是提高晚期癌症患者生活质量的关键。2011年1月至2012年4月，本院中西医结合病区收治168例老年晚期肺癌伴中、重度癌痛患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者168例，男142例，女22例；年龄60～85岁，平均（65.2±2.3）岁；文化程度：大专及以上16例，高中20例，初中31例，小学71例，文盲30例；有吸烟史120例；住院时间14～36 d。全部病例均经病理学或细胞学确诊，其中非小细胞肺癌134例，小细胞肺癌34例；病理Ⅲ～Ⅳ期；中度疼痛103例，重度疼痛65例。

1.2 疼痛分级 采用数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）和面部表情分级评分法（face rating scale，FRS）［3］合并制成的简易疼痛评估尺综合评定疼痛强度。由患者自行选定0～10间的数字以判定相应的疼痛程度。0为无痛，1～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.3 治疗方法 根据三阶梯止痛原则，中重度癌痛首选阿片类药物治疗。本组患者行剂量滴定后口服盐酸羟考酮缓释片132例，口服硫酸吗啡缓释片12例，使用芬太尼透皮贴剂24例。

1.4 观察指标 （1）观察并记录患者血压、呼吸、心率、疼痛的变化，爆发痛［4］（在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引发的短暂疼痛加重，NRS≥4分）的次数及药物不良反应，如头晕［5］、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等。责任护士每天下午两点常规评估1次，发生爆发痛时按用药前、用药后评估，直至出院。（2）根据世界卫生组织（WHO）推荐的标准评价疗效。恶心呕吐分级：0级，无恶心呕吐；1级，恶心无呕吐；2级，每日呕吐l～2次，不影响正常进食和生活；3级，每日呕吐3～5次，影响正常进食和生活，需要治疗；4级，难以控制的呕吐，每日超过5次，需卧床。（3）便秘诊断标准参照《罗马Ⅲ诊断标准》［6］，即存在下述2项或2项以上症状：至少1／4排便时间感到费力；至少1／4排便时间为块状便或硬便；至少1／4排便时间有不尽感；至少1／4排便时间有肛门、直肠阻塞感；至少1／4排便时间需要人工方法辅助；每周排便＜3次。（5）呼吸抑制是阿片类药物中毒的症状，患者表现为呼吸浅慢、叹息样呼吸、潮式呼吸、肺水肿、发绀、瞳孔极度缩小，并迅速进入昏迷状态；继之出现脉速弱而不规则皮肤苍白、湿冷等休克现象。

1.5 结果 本组168例患者治疗后无痛32例，轻度疼痛133例，中度疼痛3例。阿片类药物不良反应发生情况：便秘70例（41.67%），恶心31例（18.45%），呕 吐 14 例 （8.33%），头 晕 15 例（22.06%），嗜 睡 2 例 （1.19%），尿 潴 留 2 例（1.19%），呼吸抑制2例（1.19%）。

2 护理

2.1 癌痛健康教育 老年肿瘤患者止痛治疗的前提是对疼痛进行准确评估。大部分老年人因认为阿片类药物易成瘾而拒绝使用该类药物，部分患者不能按时足量用药；部分患者会忍痛或隐瞒疼痛程度。对于老年患者而言，规范化的癌痛教育尤为重要。由接诊护士、本班护士、责任组长、责任护士、疼痛小组护士为轴线进行反复宣教。宣教方法多样化，采用面对面口头宣教、知识讲座、书面材料、宣传栏、易拉宝等，宣教过程遵循评估、讲解、反馈、加强、再反馈、强化、评价的流程进行，并施以现身说法，加强患者间的沟通，使老年患者转变观念，真正掌握癌痛评估等相关知识，提高依从性，积极配合治疗护理，有效减轻疼痛。

2.2 阿片类药物不良反应的观察及护理

2.2.1 呼吸抑制 呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，本组患者发生2例。1例患者出现嗜睡，家属担心患者吞咽不便，将盐酸羟考酮缓释片40mg碾碎给患者服用，1h后患者出现胸闷、呼吸困难，呼吸深慢6～7次／min，双侧瞳孔直径约2mm。另1例患者首次口服硫酸吗啡缓释片，由于焦虑明显，影响睡眠，夜间口服地西泮10mg；30min左右患者出现嗜睡，口唇发绀，呼吸5～6次／min，瞳孔针尖样缩小。一经发现，立即报告医生，给予面罩吸氧、心电监护，遵医嘱予纳洛酮解救，密切观察患者意识、生命体征及疼痛变化。2例患者经上述处理后，症状均得到缓解。可见，对于癌痛行阿片类药物治疗的患者，要密切观察其呼吸功能，尤其是老年晚期肺癌患者：（1）肺癌患者由于肿块压迫或伴有胸腔积液、出血等均会引起不同程度的呼吸困难症状，主要表现为胸闷、气喘、呼吸费力等［7］；（2）老年晚期肺癌患者往往伴随其他基础疾病，如慢性呼吸暂停综合症、慢性肺病；（3）老年晚期肺癌患者大部分行姑息放化疗治疗，对肺功能、肝肾功能也有不同程度的影响。预防呼吸抑制的重点在于平时注意呼吸功能锻炼，如做深呼吸运动，使肺泡最大程度地扩张，增加肺活量，提高潮气量，防止气道阻塞，或指导患者做缩唇式呼吸、吹气球、原地慢跑等，各项活动循序渐进，量力而行，持之以恒。

2.2.2 便秘 老年肿瘤患者年龄大，胃肠道功能减退，消化液分泌减少，肠蠕动减慢；长期卧床，加上饮食、药物的影响，使便秘更成为一个突出问题［8－9］。而阿片类药物兴奋平滑肌张力，减弱肠道的推进性蠕动，更易诱发便秘。便秘为临床最常见的不良反应，且较为顽固，伴随病程始终。本组患者在行阿片类药物治疗同时，除指导饮食和养成定时排便习惯外，还指导患者进行中医经络、穴位按摩，按摩手阳明大肠经每天2次、每次5min，按摩支沟穴每天2次、每次5min，如厕前腹部顺时针按摩5min。本组70例便秘患者经过复方大黄膏穴位贴敷，配合缓泻药（如苁蓉通便口服液、果导等）小剂量口服，有效缓解了便秘症状，大便1次／1～2d，排便不费力，便后无腹胀感。

2.2.3 恶心、呕吐 由于药物刺激大脑中枢的化学感受器，使前庭敏感性增加，以及胃排空延迟导致恶心呕吐［10］。癌症属于消耗性疾病，老年患者发病时常体质虚弱无力，合并贫血、低蛋白血症等，胃蠕动减慢，排空延迟，药物代谢速度慢，更容易发生恶心、呕吐。本组患者发生1级恶心17例，2级恶心呕吐8例，3级恶心呕吐4例，4级恶心呕吐2例。给予松弛疗法，耳穴压豆，足三里、内关穴位按摩，2例顽固性呕吐患者遵医嘱行胃复安足三里穴位注射止吐。经过综合干预，30例患者1周内症状缓解，无恶心呕吐发生；1例顽固性呕吐患者改用芬太尼透皮贴剂后症状缓解。

2.2.4 头晕、嗜睡 用药前做好安全宣教，预防跌倒，用药后监测生命体征、意识变化，头晕患者卧床休息。本组15例头晕患者在用药5～7d后症状缓解。2例嗜睡患者通过适量刺激，如家属经常与其交流、一起观看患者感兴趣的娱乐节目、进食等，减少了嗜睡现象，其中1例嗜睡症状1周左右缓解。

2.2.5 尿潴留 老年男性患者多有不同程度的前列腺增生，加强了阿片类药物不良反应，增加了尿潴留的发生。指导患者行提肛运动有助于预防尿潴留：思想集中，深吸气，收腹，同时有意识地向上收提肛门，屏住呼吸并保持收提肛门10s，慢慢呼气，然后全身放松，再重复上述动作，每日5次，每次5～10min，防止劳累，以感到舒适为宜。提肛运动不仅能锻炼骨盆底的肌肉软组织，且能让盆骨穴位得到按摩，尤其是该运动对前列腺软组织进行按摩，能很好地促进会阴部的静脉血液回流，使前列腺充血减轻、炎症消退［11］。尿潴留发生时首选诱导排尿，安排安静私秘的环境，给予听流水声或音乐，温水冲洗会阴，腹部热熨，中极、阴陵泉穴位按摩。本组2例男性尿潴留患者，1例经上述处理后症状缓解，1例通过导尿解除排尿困难。

3 小结

老年人随着年龄的增长存在着不同程度的器官功能退化，药物代谢速度减慢，血中血浆蛋白含量降低，药物不良反应的发生率一般较高。有文献［12］报道，60岁以上老年人因药物治疗而发生不良反应的危险性是普通人的2.5倍。故老年癌痛患者在控制疼痛的同时，应采取措施积极预防药物不良反应，密切观察，对症处理，将药物不良反应的风险降至最低。本组患者经过精心护理，药物不良的发生率低于文献报道［13］，且经及时对症处理，有效缓解或减轻了患者的痛苦，无一例患者因药物不良反应而停止阿片类药物止痛治疗，保证了癌痛治疗的持续性和有效性，提高了患者的生活质量。

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