上海市社区家庭病床护理人力资源配置影响因素的质性研究

李凤萍，张美琴，叶文琴

（1.上海医药高等专科学校 护理系，上海 201318；2.第二军医大学长海医院 护理部，上海 200433）

家庭病床是医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者在其家庭就地建立的病床，是我国社区卫生服务的一种形式［1］。实践证明，家庭病床服务安全、方便、有效且价廉［2］。作为家庭病床服务的主要实施者，社区护士与医生共同承担着居民健康“守门人”的角色。为了更好地为患者提供优质的护理服务，研究者对上海市家庭病床护理人力资源配置现状及家庭病床护士工作满意度进行了调查，发现上海市家庭病床护理人力资源现状不能满足需求，家庭病床护士工作满意度不高［3－4］。为探讨家庭病床护理人力资源配置不能满足需求的原因，我们进行了家庭病床护理人力资源配置影响因素的质性研究，以期为政府部门改进家庭病床护理管理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样及配额抽样法，选取上海市卫生局基层卫生处家庭病床管理专家2名、医政管理处护理专家1名，上海市卢湾区、杨浦区、青浦区6所社区卫生服务中心家庭病床护理管理人员1名、家庭病床护士5名、家庭病床医生5名、有多年家庭病床建床经历且语言理解能力较强的患者或家属3名。共纳入17名家庭病床相关人员，其中14名家庭病床工作人员的年龄为（44±3.42）岁，工作年限为（22±4.27）年。

1.2 方法

1.2.1 资料的收集 以质性研究中的现象学研究法为指导，采用深度访谈法收集资料。研究者按照与受访者事先约定的时间、地点进行访谈，访谈在安静、无干扰的环境（独立的房间）进行。研究者解释研究的目的，遵循自愿的原则。访谈人数按照饱和原则确定［5］，即当没有新主题出现时，认为资料达到饱和，资料收集结束。本研究根据访谈对象分类共设定3份访谈提纲，即家庭病床管理人员1份、家庭病床医生与家庭病床护士共用1份、家庭病床患者或家属1份。3份提纲均围绕“家庭病床护理人力资源配置的影响因素”这个核心问题，采用头脑风暴法，由研究者与2名家庭病床护理专家确定访谈提纲的内容，访谈内容主要包括辖区内家庭病床护理人员的配置现状、决定因素、影响因素及作用途径等。每位受访者访谈30min至1h。通过深入访谈，获取家庭病床护理人力资源配置的影响因素，并作现场笔录，事先询问受访者是否愿意进行录音，对受访者突然出现的内心感受也及时记录下来。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后及时整理访谈笔记，将访谈录音逐字逐句记录下来。按照N1～N17依次给每位受访者的访谈记录编序，并建立各自独立的文档，进行编码、归类，提炼出主题［6］。在研究过程中，多次采用合众法，将原始记录资料及结果返回研究对象处核对，以提高可信度。

2 结果

2.1 主题1：政府部门的相关政策 政府部门制定的医保、医改、配置政策、人才培养政策、医务人员待遇及职称晋升制度等均在一定程度上影响了家庭病床护理人员的配置。N16：“医保政策限制我们在社区报销药品的种类，有些药物只能去二、三级医院开，而且有些药物在二、三级医院开了还不允许我们回社区用。我们家里老人生病这么多年，这也不让用那也不让用，很不方便，有的时候只能撤床。”N8：“现在国家医改，一再降低医疗服务的价格，我们出诊一次才7元，自费的部分就1元5角，输液费也才5元。国家的这种调整，让患者觉得我们的劳动是没有含金量的，加上一些媒体的报道，我们的社会地位也越来越低了，对工作的积极性也越来越低。所以现在我们这边一些护士对自身也没什么要求，而且社区护士得到培训或者继续教育的机会本身就很少，她们都是觉得只要把工作完成就行了，也不想去考本科或者评职称。”N6：“我们医生护士的人数都是由上面定的，政府不增加编制，我们就算再累也没办法，只有自己加班完成工作。”N5：“目前没什么针对家庭病床护理的培训吧，我们这边护士继续教育的机会应该说是比较少的，反正跟医生比起来要少很多。她们在这边嘛，虽然早上忙一点，但是下午就没什么事了，也没什么人管，不会有人说你们必须去给我读本科或者大专什么的，她们只要会打针输液就够了。”N10：“我们的工资、福利待遇都是由上面领导定的，都是按照统一规定来的。我们做家庭病床的待遇跟在中心的护士相差很小，出诊的补贴很少，夏天和冬天也没什么防护设备，所以我们很多同事都不愿意做家庭病床。”N4：“我们单位里给的中级名额很少，现在晋升要求也比较高，做家庭病床的护士学历大多数是中专，对那些评审要求，他们很多人都达不到，所以职称上不去，干到老也就是护师职称。”

2.2 主题2：医学院校对护理人才的培养 国内医学院校没有形成系统的社区家庭护理教育培训体系，社区护士培养层次较低，影响家庭病床护理人员的配置结构。N1：“我们的护理教育在过去的很多年里都以中专为主，不像国外最低也得是大专，本科和研究生很普遍，而且社区护士的学历也不会比医院护士低。”N4：“现在强调专科护士，国内是有社区专科护士的培养，但是参加的人很少，而且我们国家的社区护理起步也很晚，跟国外差距很大。家庭病床作为社区护理的一种服务形式，相关的规定和政策更少，现在的局面就是居民需要它，但是没有得到充分重视，设置社区护理课程的学校不多，开设这个专业的更少，而且要求也不是很严格，不像国外对社区护士见习的要求很严格。而对于家庭病床护士的培养则基本没有。”

2.3 主题3：家庭病床护士对自身的要求 家庭病床护士对自身的要求影响其配置结构。N3：“现在上海市从事社区家庭病床工作的护理人员学历普遍较低，以中专为主，她们中相当一部分人对自身的要求也较低，觉得在社区内工作压力比在二、三级综合性医院小，领导管得少，也没有那么多的检查和考核，不愿意去大医院工作。一些年长些的护士觉得就这样混下去也就可以了，不会主动参与一些培训或者自考。而且现在社区护士职称晋升也比较难，名额少，要求高，很多护士也不会主动要求上进。”

2.4 主题4：家庭病床患者特点 家庭病床患者的发病特点及对护理工作的要求影响了家庭病床护士的配置数量及学历结构。N4：“家庭病床的患者以老年人为主，老年人的发病特点、发病率对家庭病床的建床数有重要影响，当然也影响家庭病床护士的数量。”N15：“我们对他们的要求就是如果能每天早点来给老人进行输液，扎针的时候每次都能一针见血就行了。”

3 讨论

3.1 政府部门制定相关政策，合理配置家庭病床护理人员 家庭病床服务自20世纪50年代在我国出现［7］以来，经过数十年的发展，已成为社区护理的主要服务形式［8］。而护理人员作为社区家庭病床卫生服务的主要提供者，其配置情况对是否能够满足人们的健康需求尤为重要。但目前上海市社区家庭病床护士配置人数不足，服务人次多，工作强度大；且社区护士工作职责不明确，存在一人同时承担多项工作任务的情况。笔者对上海市社区家庭病床护理人力资源配置现状的调查结果亦显示缺乏专职的家庭病床护士［3］。国内外相关研究［9－10］表明，护理人力资源与护理质量呈正相关，护理质量的分值随着护士人数的减少而降低。家庭病床护理人员配备不足，家庭病床患者的医疗安全就得不到有效保障。而社区医务人员的职称晋升难度较高，薪酬待遇欠合理，都直接或间接地导致了家庭病床护理人员的结构不合理。因此建议政府部门制定关于家庭病床护士的准入制度和配置政策，合理配置家庭病床护士，并适当降低社区医务人员的职称晋升难度，改善家庭病床护理人员的薪酬待遇，从而吸引更多的优秀护理人员从事家庭病床护理工作。

3.2 医学院校应建立系统的社区家庭护理教育培训体系，加强对社区家庭护理人员的培养 我国社区护理教育起步较晚，部分高等医学院校护理学专业开设了社区护理学课程，并设置了与此相关的其他一些课程，如老年护理学、人际沟通、康复护理学等；也有少数院校开设了本科、硕士、博士学历层次的社区护理专业。但是，多数院校的社区护理课程由临床护士承担，这些临床教师起点不高、知识结构欠缺，而且这部分教师本身没有接受过社区护理培训，不能很好地实施教学。而早在1923年，北美社区护理教育界就认识到社区护士的培养应立足于高等院校，耶鲁大学护理学院在1923年开始将社区护理课程纳入护理教学大纲，护生到四年级要有300学时的家庭护理实习时间，实习内容包括参与患者的出院计划制定、患者家访等。另外，美国还开设了家庭护理专家培训课程，培训时间为600学时，授课内容有家庭管理、患者及健康人管理、保健医疗制度和政策等。同时扩展社区护士角色，由政府卫生行政部门出资，支持社区护士的海外研修和继续教育［11－13］。

因此，国内的医学院校应建立系统的社区家庭护理教育培训体系，统一规范社区护理专业教材，并加强对社区护理师资的培养，提供家庭病床学历教育与在职教育，培养优秀的家庭病床护理人员，为家庭病床患者提供优质的护理服务。

3.3 提高社区家庭病床护士的专业水平 受到我国长期“重医轻护”观念的影响，护士的社会地位不高，且许多社区护士对自身专业方面的要求也较低，认为只需基础护理操作技术过关就行，很少主动给患者做健康宣教；此外，医疗服务价格的下调，在一定程度上影响了人们对医疗服务含金量的认知。研究者对家庭病床常见病种护理项目实施者的调查结果亦显示，由于家庭病床护士专业技术水平有限，大量的护理项目由医生替代实施。这些都可能导致患者看轻家庭病床护士，觉得她们只会打针输液。而随着人民群众物质生活水平的提高，人们对自身卫生保健的需求也逐渐增高。因此，建议家庭病床护士转变观念，提高对家庭病床护理工作的重视程度，积极参加各项新知识、新技能及家庭病床相关知识的培训，提高自身的专业水平。

［1］崔林萍.浅谈以护理为主导的家庭病床［J］.黑龙江医学，2006，30（1）：73.

［2］刘奉丹.杨浦区家庭病床服务现状与分析［J］.社区卫生保健，2009，8（5）：343－344.

［3］李凤萍，刘红炜，李水静，等.上海市社区家庭病床护理人力资源配置现状调查分析［J］.护理研究，2011，25（3A）：593－594.

［4］李凤萍，刘翠，叶文琴.上海市社区家庭病床护理人员工作满意度调查分析［J］.护理研究，2011，25（8A）：2004－2006.

［5］宋红霞，安士慧，赵岳.阿片类依赖者复吸前感受的质性研究［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：154－156.

［6］王薇，赵小萍，殷小红，等.护理人员对护理知识库需求的研究［J］.中华护理杂志，2009，44（8）：743－745.

［7］李凤萍，高秋韵，叶文琴.社区家庭病床护理人力资源配置及其展望［J］.解放军护理杂志，2010，27（7B）：1062－1064.

［8］熊秀清.家庭病床护理状况的调查研究［J］.护理实践与研究，2010，7（1）：91－93.

［9］施雁，华萍，毛雅芬，等.护理人力资源与护理质量相关性分析［J］.中国医院，2005，9（5）：61－63.

［10］Thitinut S A，Cyntbia C S，Abbas F J.The relationship between nurse staffing and patient outcomes［J］.JONA，2003，33（9）：478－485.

［11］杨立群，刘红敏，许伟岚.国内外社区护理教育比较［J］.护理研究，2008，23（3）：642－643.

［12］王富彦.国外社区护理状况对我国社区护理发展的启示［J］.现代护理，2007，13（12）：1115－1117.

［13］刘虹，王云翠.国外社区护理对我国社区护理教育的启迪［J］.中医教育，2003，2（5）：63－64.