无抽搐电痉挛治疗中不安全事件原因分析及防范措施

祁 革，朱宏日，王 宁，张新菊

无抽搐电痉挛治疗(modified electroconvulsive therapy，MECT)是在电痉挛治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂，并通过电子计算机系统对大脑分析后释放出与大脑电波相一致的微电波，抑制大脑的异常活动，控制精神病患者的精神症状，同时增加血脑屏障的通透性，增加脑血氧含量，以营养脑细胞。此方法可明显减轻抽搐，适应范围广，起效快，安全性高［1-4］，但治疗过程中仍会出现一些不适和不良反应，给患者带来痛苦，因此患者对该治疗有不同程度的恐惧心理［5］，从而表现为不合作、拒绝治疗，甚至引发冲动伤人毁物或者逃跑等不安全事件。同时治疗过程中舌咬伤、下颌脱臼、呼吸心跳停止、坠床等不安全事件也有发生。现将MECT过程中不安全事件的发生原因及防范对策总结如下。

1 临床资料

笔者所在医院2003年5月—2012年2月MECT过程中发生不安全事件18起，其中逃跑3起，冲动伤人毁物3起，液体外渗3起，舌咬伤2起，下颌关节脱臼2起，坠床、呼吸停止、呼吸心跳停止、针刺伤及患者物品丢失各1起。

2 不安全事件原因分析

2.1 精神症状驱使 精神病患者受精神症状支配，特别是受幻觉、妄想支配，认为有人要害他，极度恐惧，没有安全感［6］。治疗中使用的治疗仪、麻醉呼吸机以及心电监护仪等高科技设备，使患者坚信他人在用高科技手段陷害自己，内心非常恐惧，表现为躲避、退缩，甚至逃跑。精神病患者在急性期无自知力或自知力不完全，否认自己有病，不安心住院，伺机逃跑。3起逃跑事件中，有2起是在由护士将患者带往治疗室的途中发生，另外1起是患者进入治疗室后，护士为其建立了静脉通路，在等待治疗的过程中自行拔出输液针头后逃跑。有些患者采取不合作态度，拒绝治疗，有的拒绝进入治疗室，有的拒绝静脉穿刺，有的企图毁坏治疗仪器设备，有的则表现为冲动伤人行为。3起冲动伤人毁物事件中，护士手部被抓伤和被踢中腹部各1名，心电监护仪被推倒坠落致使导线接口处断裂报废1起。

2.2 并发症观察处置不到位

2.2.1 治疗后出现不自主运动障碍造成舌及颊部咬伤:MECT可引发不自主运动障碍，其中以咀嚼和咂唇运动比较常见。有报道将这种现象归纳为持续的双侧口颊舌运动障碍，并认为是由于MECT诱发多巴胺受体突触后膜敏感性增强的缘故［7］。不自主的咀嚼和咂唇发生后，如不加强观察和护理，可致患者舌及颊部咬伤。本组发生2起舌咬伤事件。

2.2.2 下颌关节保护不到位造成下颌关节脱臼:本组1例有习惯性下颌关节脱臼，在静脉推注肌肉松弛剂后，尚未通电治疗前，由于麻醉师未对其下颌关节进行特殊保护，而发生下颌关节脱臼，在整个治疗过程中共发生2次。

2.2.3 由谵妄造成的坠床事件:患者在醒复过程中，有时会出现谵妄或躁动不安，有轻跌致伤的危险［8］。有研究发现，行MECT前给予麻醉药后，大脑处于休眠状态，加之受到短暂适量电刺激，可引起患者意识丧失，内层广泛性脑电发放和全身抽搐，脑细胞出现缺血缺氧，以致脑细胞水肿、变性而出现智能障碍［9］。而谵妄的出现可能与其脑电延迟发放有关，但也不排除是机体的一种应激反应。另有研究报道，应激状态下人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，导致脑血流加速，耗氧量增加，如果持续时间延长，可导致谵妄的发生［10］。65%的患者在MECT后立即出现急性意识障碍或发展成一种自限性的谵妄状态，表现为不宁、激越、定向障碍、意识模糊、反复出现刻板动作、理解力受损、不能应答指令、继发阶段性记忆障碍。患者可伴有低语、说话不连贯，摸索床上用品，擦、抓扯自己的皮肤，大声呻吟，拍打四周以及试图爬离治疗床。本组治疗过程中发生1起因谵妄导致的坠床事件。

2.3 麻醉意外 麻醉诱导后患者进入深睡眠状态，易出现舌后坠，阻塞气道引起窒息。本组有1例肥胖患者，在麻醉诱导后出现舌后坠，使用通气道压迫舌根部，继续加压给氧无效，造成缺氧窒息。琥珀胆碱的拟乙酰胆碱作用可引起心动过缓、结性心律失常和心脏骤停，另1例在麻醉诱导后出现频发室性早搏，导致呼吸、心脏骤停。

2.4 护理人员自我防护意识薄弱 静脉通路原则上应在患者自主呼吸完全恢复后拔除，目的是发生意外时能够及时给药。但患者在醒复过程中，有时会出现谵妄或躁动不安，本组发生患者在拔除输液针头的过程中躁动而致护士被针刺伤。治疗过程中患者的不合作也导致护士发生针刺伤事件的原因［11］。同时患者的不合作以及醒复过程中的躁动都容易引起液体外渗。本组共发生3起液体外渗事件。

2.5 未认真落实告知制度 MECT治疗护理常规要求患者的贵重物品不得带入治疗室，但在治疗过程中由于落实不到位，导致1名患者的手表丢失，引起患者及家属的不满，造成潜在的纠纷。

3 防范措施

3.1 根据患者情况制定有效的干预措施 护士应对拟行MECT者进行访视，一方面了解患者情况，另一方面向患者介绍治疗的原理、操作方法、效果、治疗过程中可能出现的一些自觉症状以及处理方法，使患者了解治疗的必要性和安全性，消除恐惧感。对不合作甚至有攻击行为的患者采取迂回方式，避免发生正面冲突，以免引起患者情绪激惹。语言亲切，态度和蔼，维持治疗室的秩序，给患者安全感。向患者介绍治疗医生、护士的技术水平，使患者产生信任感。鼓励患者表达对治疗的感觉和看法，了解其拒绝治疗的原因，在把握治疗原则的情况下，灵活机动却又有的放矢地向患者进行解释，耐心劝说，争取患者由不合作转为合作。对病情严重、劝说无效或有冲动伤人、毁物行为的患者，为了保证治疗和安全，必要时给予保护性约束。但约束前应向陪护做好解释工作，取得理解和支持，以免引起不必要的纠纷。

3.2 认真观察并发症并及时对症处理 对出现不自主运动障碍的患者，为防止发生舌及颊部咬伤，应用手托住患者下颌，使磨牙咬合，待不自主运动消失后再松开。对有习惯性下颌脱臼的患者，应于静脉推注麻醉剂及肌肉松弛剂的同时对下颌关节给予保护，而不应等到通电时再行保护。对治疗后出现谵妄的患者应派专人守护，防摔伤。对不肯卧床、兴奋躁动的患者可以适当进行床上保护，以防跌伤。

3.3 熟练处置麻醉意外 应始终保证急救药品齐全，急救器材功能良好，因为医疗用品损坏或不能正确使用仪器设备而延误治疗或抢救，是医疗过失的常见原因［12］。因此，治疗前应再次检查急救物品是否齐全、完好无损。同时把好醒复前的观察关，应仔细观察患者有无呼吸道阻塞或窘迫的迹象，确保静脉通路通畅，以便在发生意外时及时给药。对麻醉诱导后出现舌后坠者，应采取抬颈、仰头、举颌法，将下颌骨前移，带动舌前移，从而开放气道，并以通气道压迫舌根部再次给氧。如出现呼吸、心脏骤停，应立即给予气管插管加压给氧，胸外心脏按压，通过静脉给予肾上腺素、多巴胺、地塞米松等药物。对痰液阻塞气道者，迅速给予吸痰，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，纠正缺氧状况。

3.4 加强护理人员自我防护意识 为不合作患者穿刺时，应由多名工作人员协助或对患者进行保护性约束后再操作，同时应尽量避开患者手部，宜选择前臂静脉穿刺。拔针时应掌握好时机，待患者自主呼吸恢复而躁动还未开始前即行拔针。

3.5 认真落实告知制度 患者进入治疗室前，应告知注意事项，以取得配合，嘱其将贵重物品交与家属，不得带入治疗室。告知制度的建立既尊重了患者的权力，也是护士进行自我保护、构建和谐护患关系的重要措施［13］。

由于精神病的特殊性，在对精神病患者的护理操作、处置等环节相较于其他医疗护理环节，更易发生不安全事件和医疗纠纷［14］。而MECT中又因有麻醉行为而存在潜在的麻醉意外。因此，分析治疗中不安全事件的发生原因并有针对性地采取防范措施是治疗成功与保证安全的关键。

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