股总动脉闭塞性病变的治疗现状

廖传军，原 标，张望德

孤立的股总动脉(Common femoral artery，CFA)狭窄或闭塞性病变并不常见，因为它常常伴随其他部位的血管尤其是股浅动脉(Superficial femoral artery，SFA)病变，所以对其报道的文献并不多［1-7］。由于其位置的特殊性，患者通常表现为严重的下肢间歇性跛行，如果伴随同侧肢体股浅动脉或者更远端动脉病变，则患者可表现为静息痛或者肢体坏疽及缺失。本文就CFA的治疗现状综述如下。

1 股总动脉内膜切除术

近50年来，股总动脉闭塞性病变的标准治疗方法是内膜切除术(或内膜切除加补片成形术)，该手术较为简单，切口小，可在局麻或椎管麻醉下进行，不但可处理股总动脉病变，还可同时处理股浅动脉和股深动脉开口处病变。文献报道，股总动脉内膜切除术的5年通畅率达到了74%～91%［3-7］。意大利学者Ballotta等第一次系统回顾性分析了单纯股总动脉病变行内膜切除+补片成形术的长期疗效［8］。117例共进行了121次股总动脉内膜切除术，其中间歇性跛行肢体73条(60.3%)，重度下肢缺血(Critical limb ischemia，CLI)肢体48条(39.7%)，所有手术均在区域麻醉下进行，未出现围手术期死亡及严重并发症，轻微并发症的发生率为6.6%。111例(115条肢体)得到了完整随访，经过7年随访，一期通畅率达到了96%，二期通畅率和保肢率均达到了100%。股总动脉内膜切除术联合髂动脉支架也得到了广泛的应用，因为其相对于主动脉-股动脉旁路手术不但获得了更好的远期通畅率，而且同时降低了手术并发症的发生率［9-12］。其即时成功率超过了90%，但也有15%的患者出现围手术期并发症，如切口感染、血肿、血清肿等［2-4］。

2 经皮动脉成形术(percutaneous transluminal angiography，PTA)及支架植入术

2.1 PTA及支架植入术的早期经验 Silva等［13］最早报道股总动脉支架成功病例，20名患者共进行了21次PTA及支架植入术，手术即时成功率达到了90%，平均随访11.4个月，89%的患者下肢缺血症状得到明显缓解。Stricker和Jacomella［14］报道对27名股总动脉分叉处病变的患者进行了33次PTA及支架植入术，手术即时成功率达到了100%，3年累积通畅率达到了83%。该研究还对关于股总动脉分叉处植入支架大多数学者最为关心的两个问题进行了解答，第一是此处植入的支架会因为关节活动量较大导致断裂或损坏的问题，作者认为自膨式支架特别是短的自膨式支架能够承受关节的频繁活动，32例自膨式支架中只有1例发生断裂，该支架长达8 cm，而唯一的1例球扩式支架在术后3个月即出现支架断裂和再狭窄;第二是大多数学者认为在股总动脉植入支架会影响以后可能需要的腔内或手术治疗，作者认为只要支架长度不超过4 cm，就不会影响此处的穿刺或手术，此组病例术后有4例进行了二次腔内治疗，2例进行了股腘动脉旁路手术，穿刺及手术均未受到影响。

2.2 PTA及支架植入位置对股深动脉通畅的影响很多血管外科医生反对在股总动脉分叉处植入支架，还有一个重要的原因是在此处植入支架，有可能会影响股深动脉的血流，导致股深动脉急性闭塞，而股深动脉是供应下肢血流的重要的血管，因此，大多数学者认为，应尽可能避免在股总动脉分叉处植入支架［15-16］。日本学者 Yamawaki等［17］对这一问题进行了深入的研究，他们回顾性分析了104例行PTA及支架植入的股总动脉病变，其中60例支架位于股总动脉远端而覆盖了股深动脉，44例支架位于股浅动脉起始部而没有覆盖股深动脉。经过1年随访，结果发现股总动脉支架通畅率低于股浅动脉支架。股总动脉支架病例中95.7%股深动脉保持通畅，股浅动脉支架病例中100%股深动脉保持通畅，两组之间并无明显差异。所有病例中仅有3例出现术后股深动脉急性闭塞，1例为严重钙化，1例为导丝进入假腔，支架在假腔内释放后覆盖股深动脉，另1例为股总、股浅、股深动脉均有斑块病例，因此在股总动脉植入支架而覆盖股深动脉是可以接受的。该研究得出的结论是对于涉及股深动脉的股总动脉远端病变或股浅动脉近端病变，在股总动脉植入支架覆盖股深动脉比在股浅动脉起始部植入支架具有更高的1年通畅率，其主要原因是:①在股浅动脉起始部植入支架会导致股深动脉血流动力学的改变;②在股浅动脉起始部植入支架有可能导致支架近端的病变不能完全被支架覆盖;③支架两端的径向支撑力要弱于中间部位，在股浅动脉起始部植入支架，支架末端有可能刚好在病变位置，支撑力减弱会导致支架近端内膜增生过快，从而导致通畅率下降。因此，对于涉及股深动脉的病变应将植入的支架覆盖股深动脉，这不但不会影响股深动脉的通畅，还会提高支架的长期通畅性。

2.3 PTA及支架植入术的大宗病例报道及其研究缺点 股总动脉腔内治疗一项大宗病例报道来自Bonvivi等［18］，彻底改变了对股总动脉病变的治疗认识。该报道大样本、单中心、回顾性分析了360例股总动脉病变行PTA治疗的结果，是目前对股总动脉狭窄、闭塞性病变手术或腔内治疗的最大一宗病例报道。360例中97例(26.9%)为孤立的股总动脉病变，157例(43.6%)合并有流入道病变，152例(42.2%)合并有流出道病变，140例(38.9%)病变累及了股总动脉分叉处。绝大多数病例都先进行球囊扩张，133例(36.9%)因球囊扩张效果不满意而在股总动脉植入了支架。手术即时成功率达到了92.8%，围手术期严重并发症和轻微并发症的发生率分别是1.4%和5.0%。1年随访率为87.2%，超声检查发现再狭窄率为27.6%，需要再次行血管重建手术者占19.9%。

这一大样本报道能够就此改变股总动脉病变治疗方法的选择吗?大多数学者认为答案是否定的。首先，该研究不可避免地存在着一些局限，1年的随访结果较为满意，但长期效果却不得而知;作者将随访18个月时再狭窄＞50%的病例排除出研究，因为他们认为这属于疾病的进展而与手术本身无关，这是一种人为的区分，缺乏严谨性。第二，该研究对术后效果的评价方法有别于其他研究，术后再狭窄和再次手术Kaplan-Meier曲线显示1年后明显升高，而5年的一期通畅率大约只有50%，这一结果显著低于内膜切除+补片成形术的报道结果。另外，该研究报道，133例(36.9%)在股总动脉植入了支架，其术后效果明显优于单纯球囊扩张者，但却没有报道支架断裂这一备受关注的问题，同时该研究也没有提及植入的支架是否会影响后期可能需要进行的外科手术。大多数学者认为，虽然该研究结果显示PTA加支架植入在治疗股总动脉病变方面短期效果理想，但目前尚不能代替内膜切除术成为治疗股总动脉闭塞的“金标准”方法。

2.4 PTA及支架植入术的争议 一直以来，PTA及支架植入术被认为不适合用于治疗股总动脉狭窄及闭塞性病变，因为股总动脉的斑块具有体积较大、偏心性生长以及重度钙化的特征，球囊扩张有时很难重建血管。股总动脉病变通常累及分叉处，球囊扩张时斑块有移位进入股深动脉或股浅动脉的可能，因此长久以来，大多数学者认为，应该尽可能地避免在股总动脉处植入支架。

然而近年来，随着腔内治疗的发展，越来越多的患者开始接受PTA及支架植入术。PTA及支架植入术在治疗髂动脉和股浅动脉方面的疗效已经得到了公认，可以降低病死率、并发症发生率、住院时间，以及提高远期通畅性［19-20］。但是PTA及支架植入术应用于股总动脉病变却存在着很大的争议。已经有一些文献报道成功的使用PTA及支架植入术治疗股总动脉闭塞性病变［13-14，21］，但仍有许多学者认为，由于髋关节活动度较大，在股总动脉植入支架有可能导致支架断裂，而且股总动脉是心脑血管腔内治疗最常用的穿刺点，在此处植入支架有可能导致失去这一最佳的介入通道，也会妨碍以后可能需要进行的股腘动脉旁路手术。

综上所述，股总动脉闭塞性病变目前主要的治疗方法仍然是内膜切除加补片成形术，但随着腔内技术的迅猛发展，越来越多的血管外科医生开始使用腔内技术治疗股总动脉闭塞性病变并取得了不错的效果，但目前尚缺乏关于腔内治疗和手术治疗的随机对照试验，因而需要更多的血管外科医生去关注这一课题。

［1］Archie J P，Feldtman R W.Common femoral artery atherosclerotic occlusion.Difficult to diagnose but easy to treat［J］.Am Surg，1982，48(7):339-340.

［2］Mc Govern P J，Stark K R，Kaufman J L，et al.Management of common femoral artery occlusion.A report of ten cases［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，1987，28(1):38-41.

［3］Mukherjee D，Inahara T.Endarterectomy as the proce-dure of choice for atherosclerotic occlusive lesions of the common femoral artery［J］.Am J Surg，1989，157(5):498-500.

［4］Springhorn M E，Kinnly M，Littooy F N，et al.Inflow atherosclerotic disease localized to the common femoral artery:treatment and outcome［J］.Ann Vasc Surg，1991，5(3):234-240.

［5］Cordon A，Aillet S，Jarno P，et al.Endarterectomy of the femoral tripod:long-term results and analysis of failure factors［J］.Ann Chir，2001，126(8):777-782.

［6］Kechagias A，Ylönen K，Biancari F.Long-term outcome after isolated endarterectomy of the femoral bifurcation［J］.World J Surg，2008，32(1):51-54.

［7］Kang J L，Patel V I，Conrad M F，et al.Common femoral artery occlusive disease:contemporary results following surgical endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2008，48(4):872-877.

［8］Ballotta E，Gruppo M，Mazzalai F，et al.Common femoral artery endarterectomy for occlusive disease:a 8-year single-center prospective study［J］.Surgery，2010，147(2):268-274.

［9］Schrijver A M，Moll F L，De Vries J P.Hybrid procedures for peripheral obstructive disease［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2010，51(6):833-843.

［10］Chang R W，Goodney P P，Baek J H，et al.Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease［J］.J Vasc Surg，2008，48(2):362-367.

［11］Cotroneo A R，Iezzi R，Marano G，et al.Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal stenoobstructive vascular disease:two-year results［J］.Cardiovasc Interv Radiol，2007，30(3):355-361.

［12］Nelson P R，Powell R J，Schermerhorn M L，et al.Early results of external iliac artery stenting combined with common femoral artery endarterectomy［J］.J Vasc Surg，2002，35(6):1107-1113.

［13］Silva J A，White C J，Quintana H，et al.Percutaneous revascularization of the common femoral artery for limb ischemia［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2004，62(2):230-233.

［14］Stricker H，Jacomella V.Stent-assisted angioplasty at the level of the common femoral artery bifurcation:midterm outcomes［J］.J Endovasc Ther，2004，11(3):281-286.

［15］Cotroneo A R，Iezzi R.The role of"cutting"balloon angioplasty for the treatment of short femoral bifurcation steno-obstructive disease［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33(5):921-928.

［16］Laird J R.Endovascular Treatment of Common Femoral Artery Disease:Viable Alternative to Surgery or Just Another Short-Term Fix［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(8):799-800.

［17］Yamawaki M，Hirano K，Nakano M，et al.Deployment of self-expandable stents for complex proximal superficial femoral artery lesions involving the femoral bifurcation with or without jailed deep femoral artery［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2013，81(6):1031-1041.

［18］Bonvini R F，Rastan A，Sixt S，et al.Endovascular treatment of common femoral artery disease:medium-term outcomes of 360 consecutive procedures［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(8):792-798.

［19］Johnston K W，Rae M，Hogg-Johnston S A，et al.5-year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty［J］.Ann Surg，1987，206(4):403-413.

［20］Hunnink M G，Wong J B，Donaldson M C，et al.Revascularization for femoropopliteal disease:a decision and cost-effectiveness analysis［J］.JAMA，1995，274(2):165-171.

［21］Mathisen S R，Akesson M，Lindh M，et al.Kissing stents in the common femoral artery bifurcation for critical limb ischemia:technical description and report of three cases［J］.Vascular，2007，15(4):211-214.