急性颅脑损伤60≥临床护理对策

米素敏

( 德安县人民医院 江西德安 330400)

急性颅脑损伤患者病情急而危重，变化迅速，严重威胁着病人的生命。及时有效的抢救，严密观察病情，精心护理，是争取有效治疗时间，降低死亡率和提高抢救成功率的关键。现将我院2006 ～012年收治的60≥急性颅脑损伤患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男42≥，女18≥;年龄最小3岁，最大75岁。损伤原因:以车祸伤、撞击伤为主，计35≥，其次为跌伤，坠落伤及刀伤。开放性脑损伤15≥，闭合性脑损伤45≥，其中，颅内血肿40≥，颅骨骨折16≥，脑脊液耳漏、鼻漏4≥。

1.2 治疗结果

本组21≥行手术治疗;39≥行去骨瓣减压、血肿清除术。恢复良好21≥，好转33≥，死亡6例。

2 护理

2.1 急救护理

2.1.1 保持呼吸道通畅，充分给氧 脑组织需氧量极大，约占全身总量的25%，对缺氧的耐受性极差，大脑皮层尤为敏感，常因短暂的严重缺氧导致不可逆损害［1］。患者入院均立即采取侧卧或平卧位，头偏向一侧，以利于呕吐物、分泌物排出;迅速清除口腔内血凝块、呕吐物，及时吸痰、给氧。有通气障碍者，给予气管切开及(或)呼吸机辅助呼吸。因此，保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能应居护理首位［1］。

2.1.2 快速建立1 ～3 条良好的静脉通路 输液、输血，及时、准确地执行抢救用药。以颅脑损伤为主的多发伤常伴有不同程度的休克，引起脑血流灌注不足，加重继发性脑损害，这种损害比单纯损伤更为严重。故积极纠正休克，迅速恢复脑组织的血流灌注量是抢救的关键。

2.1.3 迅速明确损伤类型 详细了解受伤时间及全过程，检查病人头部伤情和全身情况以及是否有复合伤，细心观察意识、瞳孔、生命体征，若考虑颅内血肿，需进一步检查明确诊断的，待病情稍稳定时，协助行头部CT 检查及颈椎拍片。

2.1.4 尽快解除脑受压 对疑有颅内血肿或发生脑疝而病情危急者，一旦确诊，在迅速给予脱水治疗的同时作好术前准备，立即开颅清除血肿或行减压术。

2.2 病情观察

2.2.1 严密观察神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压变化 急性颅脑损伤患者的意识、瞳孔以及生命体征的变化反映病情的轻重，密切观察患者意识障碍有无好转、是否进行性加深，观察双侧瞳孔是否对称及对光反射的强弱，呼吸的深浅、快慢，脉搏的强弱、节律改变，血压波动情况等，15 ～30min 观察1 次，并做好记录，为治疗提供有力的依据。

2.2.2 警惕颅内血肿的发生 在询问病情及观察中，发现患者有如下情况，提示为颅内血肿，及时报告医生处理。伤后由清醒转入昏迷，有中间清醒期或伤后昏迷逐渐加深者;伤后出现一侧肢体偏瘫，病理反射阳性，头颅片上，显示骨折，尤其是骨折线通过脑膜中动脉沟者。对伤后早期CT 检查无血肿者，不能单纯依靠CT 报告而放松警惕。

2.3 非手术治疗护理

根据病情无手术指征者，嘱其卧床休息，至少1 ～2 周，给予吸氧。按医嘱给予脱水剂，静脉点滴，20 ～30min 输完。密切观察病情，每1 ～2h巡视1 次。给予心理护理和生活护理。做好宣教，积极与患者及家属沟通，解决他们在治疗过程中的问题。

2.4 手术治疗护理

2.4.1 术前护理 全面了解病情，体检和实验室检查情况。对神志清醒的患者，做好宣教，阐明手术治疗的必要性和重要性，取得病人的积极配合。严格执行术前常规准备，如禁食、皮试、导尿、配血等。

2.4.2 术后护理

(1)全麻后的护理。由于颅脑手术本身及麻醉药物对机体均可带来极为复杂的影响，故应加强全麻后的护理。①整理病床，铺麻醉床，检查氧气装置，准备心电监护仪。②患者术毕回病房时，及时向麻醉医生了解患者的生命特征及术后的注意事项。③全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向健侧，立即给氧，氧流量2L/min，心电监护，禁水，禁食。④头部若有引流管，应保持引流袋的上端位置低于头部，注意观察引流管是否通畅及引流量，做好记录。

(2)密切观察病情。颅脑术后仍有脑水肿继续加重或再次出血的可能。详细了解术前意识及瞳孔情况，注意术后意识障碍是否减轻，瞳孔回缩时间及程度，每小时测量一次呼吸、脉搏、血压，并作详细记录。

(3)重视呼吸道护理。①无休克者抬高床头15°，病人侧卧或平卧位，头偏向一侧。②及时吸痰。采用顶端开口而无锋利边缘的吸痰管，在病人吸气末将其置入，动作轻柔，敏捷，以免损伤气管粘膜，达一定深度后(能引起咳嗽反射者更佳)再左右旋转慢慢退击。③严格执行无菌操作，注意气管切开术后的护理。每日清洁煮沸消毒内套管3 ～4 次，及时吸出呼吸道分泌物，每次吸痰不超过15s，痰液粘稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2 ～3 次，保持气管切开处敷料的清洁干燥。

(4)根据医嘱按时按量给予脱水剂等药物，适当控制液体摄入量，成人每天静脉输液量不超过2 000mL (其中生理盐水不超过500mL)，控制输液速度(成人为30 ～40 滴/分，小儿10 ～20 滴/分)，以免加重脑水肿。

(5)注意观察体温，加强针对性护理。①术毕回病房时，均出现程度不同的指甲青紫，皮肤出现鸡皮疙瘩，肌肉紧张，寒战，体温为35 ～36℃，其中5≥体温低于35℃，原因多为术中身体暴露，输液输血及麻醉剂对体温调节中枢的抑制作用等。由于寒战可使代谢率增加300 ～400%，导致心脏负荷增加及颅内压增高，患者回病房后，立即为患者盖好被子或毛毯，如室温过低，开空调，提高室温，注意保暖。1h 内患者体温恢复正常，此时，停止保温护理，以免人为造成高热。②患者6h 后体温显著升高，术后第1 ～2d 上升最明显，高热期间最高体温在39 ～39.9℃者17≥，40℃以上者8≥。由于高热的持续时间同脑损害成正比，直接关系到患者的预后，因此，高热的处理要尽一切可能，缩短持续高热的时间。体温在41℃以上者，多为昏迷者，往往是鼻饲、气管切开、留置导尿等同时并存，给护理工作增加了难度，因此，采取综合降温措施:①冰枕，冰帽及大血管处冰敷加冰镇液体静脉点滴。②在前者基础上，视病情加选温水擦试，躯干部冷敷，室内降温。③前两项实施后，体温仍不下降者，给予冬眠、激素疗法，降温0.5h 后，重测体温1次。若体温逐渐下降，应逐渐撤冰毯、冰帽，以免体温反复［2］。

(6)伤口护理。保持头部清洁，注意伤口有无渗血或渗液，防止感染和损伤，如有大量渗血时，应及时告知医生;如有脑脊液鼻漏、耳漏或耳鼻出血者，不能用棉球堵塞鼻腔或耳道，头偏向患侧以防逆行感染。

(7)生活护理。术后清醒者，若病人无呕吐，术后24h 后可先试进少量开水，逐渐恢复高热量、高蛋白、高维生素饮食;昏迷吞咽困难者，术后3～5d 给予鼻饲，开始时少量试喂，胃肠功能恢复后逐渐加量。对烦躁不安或抽搐者，可上床栏或加强保护带，以防坠床或损伤。

(8)并发症的观察及护理。①清洁口腔，防止肺部感染，及时吸痰，每1 ～2h 翻身和拍背1次。②加强皮肤护理，以防压疮发生。对尿失禁者，可留置导尿管，加强护理，防止尿路感染。

(9)健康教育。术后肢体活动障碍者，指导和帮助病人活动肢体，保持肢体处于功能位置，促进功能恢复。主动调节周围气氛，激发病人的愉快情绪和生活兴趣，增强信心，使之尽快适应正常生活。

3 小结

急性颅脑损伤患者病情急、重，变化快，护理人员要有高度的责任心和过硬扎实的护理技术，提供精心护理，及时发现病情的细微变化，积极配合医生及时有效地救治。在急救护理中，首先应保持呼吸道通畅，充分给氧;立即建立静脉通道，及时、准确地给予抢救用药;密切观察病情变化，作好记录，对伤后早期CT 检查无血肿者，不能单纯依靠CT 报告而放松警惕;对手术治疗者，精心细致做好术前、术后护理，采取综合措施为高热患者降温，加强基础护理，预防并发症发生，做好健康教育。因此，认真做好急性颅脑损伤患者的观察与护理对患者的康复至关重要。

［1］陆以佳，刘咸璋，刘淼. 外科护理学［M］. 北京: 人民卫生出版社，2000. 326.

［2］徐俊冕. 脑外科护理学［M］. 上海: 上海医科大学出版社，2001. 140.