妇产科医师培养模式探讨

高志英

( 中国人民解放军总医院妇产科 北京 100853)

妇产科是临床医学四大主要学科之一，主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、诊断及防治，妊娠、分娩的生理和病理变化，高危妊娠及难产的预防和诊治，女性生殖内分分泌，计划生育及妇女保健等。其涵盖面广，涉及内科、外科、儿科等多门学科相关内容，并且是一门实践性很强的学科，从医学毕业生到成熟的妇产科医师，不但需阅读许多专业文献，更重要的是必须进行大量的临床操作实践［1］。

随着医学技术的不断发展及人民日益增长的卫生需求，对妇产科医师的要求也逐渐提高，国家卫生和计划生育委员会于1993年颁发了《住院医师规范化培训施行办法》，并于2003年启动了“建立我国专科医师培养和准入制度研究”的课题，开始探索建立符合我国国情的专科医师培训制度，并在2006年底经过遴选和实地考评，确认了一批专科医师培训试点基地［2］。2003年国家卫生和计划生育委员会制定的《专科医师培训细则(试行)》要求普通专科医师培训时间为3年，亚专科医师培训再加1 ～4年。因此专科医师的培养年限为4 ～7年，不可急功近利，必须从低级到高级逐阶段完成［1］。

1 妇产科专科医师概念的确立

国家卫生和计划生育委员会《住院医师规范化培训试行办法》指出， “专科医师”一般是医学院校毕业的学生，经过3年二级学科规范化住院医师培训后，再于某三级学科进行2 ～3年的培训，经学科专业委员会考试合格后确认为专科医师。2001年6月国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合下发了《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，该规章将医生执业范围划分为四大类，28个专业［3］。并规定一般情况下医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。医师的执业是有范围的，非因特殊情况医师应当在注册执业范围内开展医疗活动，否则就构成违章行为［3］。因此，医师在执业活动中应当遵守有关规定不能轻易超范围执业，否则就构成违规［3］。

为建立适应我国基本医疗情况的住院医师及专科医师培养制度，2003年国家卫生和计划生育委员会正式批准立项“专科医师培养与准入制度研究课题”(共设7个研究课题)［3］。由国家卫生和计划生育委员会科教司牵头，中国医师协会等6家单位共同承担，目前已先后完成了并初步制定了内外科、精神科、神经内科、耳鼻喉科、妇产儿科、康复科、麻醉科等十余个专科的医师培养计划，明确了专科医师需要经过严格、长期的培养、考核和认证方可具备独立处理专科病人并承担医疗责任的资质［3］。

目前，我国医学类中共分为19个二级学科，73个三级学科，其中妇产科与内科、外科、儿科等同被列为二级学科。妇产科具有其特殊性，包括妇科、产科和计划生育等，对专科医师要求较高，需要经过严格的培训才能胜任相关临床工作。

2 国外培养模式

在美国，几乎所有正规医学院的报考者必须己经完成普通高等教育的本科4年学习［4］。经过严格考试被录取的考生需再花四年时间完成医学院的教育，前两年学习医学基础理论，第3年开始进入临床阶段学习［4］。到第4年，医学生主要进行各科临床实习。美国正逐渐开始应用一些新的医学考核办法来补充或替代传统的口试。有研究报道，1989年口试占总成绩的23%，有大约54%的学校采用口试。而到2000年，口试成绩只占总成绩的7%，只有35%的学校采用。由NBME(USMLE Step2 CS)推出的临床技能评估(OSCE)作为一项新的评估办法开始在2005年毕业后的学生中采用［5-6］。此外，LCME 要求医学院直接评估学生的核心临床技术，表现及态度［10］。每年10月，美国国家住院医师选拔计划 (National residential match program，NRMP)要公布全美各地各大医院及医学中心该年度所接受住院医的科室及名额。学生应向NRMP 提出申请，然后再经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单［4］，接收后才可进行相关的专科培训。

以美国希契科克医疗中心为例介绍其妇产科培训项目。该中心提供长达4年的妇产科住院医师培训项目，其着重培养住院医师的手术技巧，特别是微创手术。培训结束后住院医师可在阴式、腹腔镜及机器人手术方面有很好的技巧。在妇科泌尿及生殖内分泌方面的轮转也使住院医师收获更多。同时，有专门的流行病学专家进行科研方面的指导。此外，项目还提供模拟训练，医院配有模拟产房，模拟NICU 和ICU，模拟手术室等，还有可供医师24 小时练习的多个腹腔镜模拟设备。在模拟中心，医师可学习手术技巧及团队合作精神。培训结束后住院医师还可申请医院管理方面的项目进一步学习。下面主要介绍下其4年的轮转计划。

第1年，作为实习医生，要在产科轮转3个月，在相关人员的指导下，重点集中在普通产科。计划生育轮转1个月，熟悉门诊各种计划生育相关病例。在产科及计划生育轮转期间，住院医师还要同时接受超声培训。普通妇科轮转3个月，包括住院、门诊及手术操作。还有1个月的重症监护病房轮转，1个月的妇科肿瘤轮转，以及3个月的夜班。第2年，住院医师要在另一医院继续在产科轮转6个月及普通妇科轮转3个月。还需在妇科肿瘤轮转3个月。第3年，住院医师需在生殖内分泌与不孕，妇科肿瘤及母婴医学中心(高危产科)分别轮转3个月。同时还有1个月的夜班，辅助第1年的实习医师工作，同时其在夜班期间也会受到相关的锻炼与培训，同时提高技术。这一年中，还包括2个月的“自选轮转”，住院医师可根据自己的兴趣选择。有些医师利用这两个月进行科学研究，另一些医师选择去本国其他中心参观培训，还有些医师选择参加非洲及拉丁美洲的国际项目。第4年，住院医师要在以下科室经历8个6 周半的轮转:妇科肿瘤;产科;普通妇科/妇科泌尿;门诊(主要为阴道镜、妇科超声、尿动力学，外阴病变)，以进一步对专科的熟悉和进行技术的提高［7］。

3 我院产科医师基本培养模式

我院妇产科已施行妇产科住院医师规范化培训方案近10年，已有多位医师经过培训成为妇产科专科医师。培训基本上是以妇产科作为二级学科为主，外科学为辅的专科医师培训。并参照国家卫生和计划生育委员会颁布的《住院医师规范化培训大纲》要求，采用两段式培训。

3.1 基础培训阶段

此为第一阶段，其目的是使住院医师掌握妇产科基础知识、基本技术，对妇产科各专业领域所涉及的内容有基本的了解，对妇产科常见病、多发病的发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断有较详细的了解和一定处理能力，打好妇产科临床工作基础。培训方法为在妇产科各专科内轮转。包括妇产科门诊轮转8个月，掌握妇产科门诊和急诊常见病及多发病的发病机理、临床表现、诊断及处理原则。

3.1.1 产科病房轮转 12个月(其中产房至少2个月)，掌握妊娠母体的生理变化，胎儿生理及发育和胎盘、羊水的功能等，头位难产及臀位处理原则，产科常见合并症及并发症的诊断与处理原则，围产保健工作的要求等。

3.1.2 妇科病房轮转 12个月，掌握女性内外生殖器的解剖，住院病例的发病机理、诊断、鉴别诊断及处理原则，常见妇科良、恶性肿瘤的诊断和治疗原则，妇科急腹症的鉴别诊断及处理原则，妇科常见病合并症和并发症的处理原则，妇科腔镜的有关知识。

3.1.3 计划生育轮转 4个月，掌握女性生殖生理(包括月经生理和调控机制以及妊娠生理和影响因素)，各种常用避孕方法的原则，中止早、中期妊娠的原理，计划生育各种合并症及并发症的处理原则。

3.2 高年住院医师培训阶段

此为，其目的是巩固妇产科各专业知识、学习妇产科三级学科专著，熟练掌握妇产科各专业常见病的各项理论和诊疗技术、学习专业常见疾病知识。安排一定的门诊和急诊及相关科室和实验室学习，如超声波、麻醉科、病理科及内科或外科等。轮转包括担任总住院医师(包括产科和妇科)8 ～12个月，掌握妇产科急救，参加全科危重病人抢救。要求独立处理常见的异常妊娠、异常分娩。做查房或病例讨论的重要发言人，包括文献综述或临床总结，负责科外会诊。能够独立进行一般手术，如剖腹产、子宫全切、低产钳、附件手术。参加一些难度较大的手术，培养教学意识和教学工作能力，负责实习医师的临床教学计划安排和实施接收实习需要的病种，指导和检查实习医师及各级住院医师的临床和教学工作完成情况，培养行政管理能力，每月总结报表，参加病房核心组工作，需要时可协助或全权代表主治医师，执行医疗及行政等方面的工作，带领下级医师晚查房，组织病例讨论及修改病历。

3.2.1 妇、产科病房 各4 ～6个月，重点培养独立处理异常妊娠及异常分娩能力。掌握妊娠图与产程图、正常分娩、识别并处理异常产程及分娩方法的选择、产科的内外科合并症分娩期处理。掌握妇科常见病的诊断、鉴别诊断和治疗，及时发现异常情况，如术后合并症，复杂感染伤口换药，组织急症、重症病人的抢救，熟悉常见妇科恶性肿瘤的诊断分期、治疗方案、化疗药物、疗程、副反映及处理原则，了解生殖道畸形及损伤性疾病的诊断和处理，在上级医师指导下完成有一定难度的手术，指导低年住院医师。

3.2.2 门诊 4个月，掌握妇产科门、急诊常见病的诊断、独立处理并在上级医师指导下组织、参加危重病人的急症抢救，较疑难病症的门、急诊病症的处理，女性内分泌疾病、异常阴道出血、各种妇科肿瘤、滋养细胞肿瘤、计划生育并发症、妇科急腹症的诊断、鉴别诊断及处理，包括宫外孕、卵巢肿物蒂扭转、急性盆腔炎、卵巢肿物破裂、子宫内膜异位症、妊娠期子宫肌瘤红色变性等各种门、急诊的诊断和处理，妊娠性高血压、先兆子痫、子痫、产前产后出血(前置胎盘、胎盘早期剥离)、过期妊娠、高危妊娠、骨盆异常、软产道异常、胎位异常、胎儿宫内发育受限、胎盘功能低下;各种妊娠合并症，如心脏病、阑尾炎、糖尿病、肾病、肝病、血液病等门、急诊诊断及初步处理，了解产前诊断的目的和方法。熟悉产前保健的各个环节的目的和要求。

3.2.3 计划生育 2个月，独立完成较复杂的(或有合并症的)人流手术，人流、上下环的合并症(如子宫穿孔、刮宫不全、避孕环嵌顿)的处理，熟悉药物流产的适应症、给药方法及合并症处理，不育症的检查、诊断和治疗方法。

3.2.4 相关科室 2个月，如急诊科，心内科，病理科等。

4 我国产科医师培训存在的问题及对策

目前，我国各专科的住院医师培训体制和准入管理制度尚未完善，在很多医院中，专科医师的培养仅仅是对于住院医师规范化培训制度的简单套用或叠加［1］。长期以来，我国一直实行以学校教育为主，毕业后继续教育为辅的临床医师培养模式。然而，全世界大多数国家对临床医师执业都实行严格的培养和执业资格准入制度。尤其是欧美等发达国家经过多年的探索和实践，专科医师培训和准入制度相当完善和成熟。我国港澳台地区对临床专科医师的培训与管理也是遵循国际通行做法［8］。建立统一的妇产科专科医师培养与准入制度十分必要，并且应与住院医师规范化培训有机结合起来，根据相关标准对准妇产科医师进行强制性的职业训练，只有这样才能从制度上保证我国妇产科医师队伍的基本素质和水平。进一步推动我国妇产专业继续教育事业的发展，为创建一支具有医德医风良好、专业知识扎实、临床能力全面的妇产科医师队伍做出贡献［1］。

研究生教育及学位制度与临床衔接。人才在成功中是起决定作用的因素，是争取管理层支持和培养梯队成员的关键［3］。我国研究生学位教育分为科研型及专业型，临床专业型学位以临床工作为主，医学科研型以基础研究工作为主。但由于学校和医院对于科研的需求，使得许多临床专业型研究生从事大量的实验研究工作，缩减了其临床轮转时间。而许多科研型研究生，毕业后无法找到相关的基础工作，仍需要回到临床，导致其在研究生期间需要做好实验的同时，增加临床轮转经历。这些都会造成轮转期间的不严格，毕业后水平不一。建议应将研究生及学位教育与住院医师培训化方案相结合，在全国范围内订立统一的培训模式及方案，建立相关专科的考核制度，同时对于科研型研究生，也应给予相关的规范。经过实践观察，笔者发现年轻医师在轮转期间常常会遇到以下问题［1］:①相关专业知识涵盖面广，难以全部消化吸收;②临床知识点零散，容易遗忘;③临床工作繁重，主动学习积极性减退。有研究显示，医学生可以从妇产科住院医师轮转中收获很多知识和技术，完成从医学生到住院医师的转化，为其在临床进一步发展提供很好的平台。有的医师提到，其在轮转过程中练习的操作技术为其今后的手术奠定了很好的基础。

专科住院医师培养模式多元化。轮转培养可以包括理论授课，临床工作，模拟病房、产房、手术室等。本科教育期间接受的妇产科课程是在大学三、四年级，而且相对简单基础，真正作为一名妇产科医师的理论知识远远不够，在临床工作一段时间后需要再回到课本中去。定期组织小班授课模式的讨论，可以更新住院医师的知识，并且有助于更好的理解临床工作，还应有定期的人文教育，使得住院医师在专业技术提高的同时，还不断提高自身的文化修养。模拟中心的建立可以提高住院医师的手术技巧，帮助他们更好的从医学生向住院医师过度。建立真正以提高住院医师综合素质为核心的导师制是保证住院医师培养质量稳步提高的有效途径，架构以相关职能管理部门为主导的高效服务平台，强化职业素养教育，狠抓制度条例落实是保障培养水平的三个重要方面。导师制的建立，使妇产科住院医师的综合水平得到切实提高，同时也明确了导师职责，导师们文明行医，言行自律，教书育人的积极性也得到有效激发［2］。

临床医师培养工作是我国医疗卫生事业可持续发展的基础和支撑，临床医师队伍的整体素质和水平是决定医疗服务质量的关键因素。妇产科是一个充满激情和满足感的学科，是一门包括了妇科学、新生儿科学、遗传学、内科学、外科手术学等多门学科的全科医学，要学好妇产科学就一定要:实践—学习—再实践—再提高，这样才能真正做一个优秀的产科医师。我国的妇产科专科医师培训还有很长的一段路要走，建立一套完整的可行性高的妇产科专科医师培训计划可以使更多的妇产科医师和病人获益。

［1］蔡圣芸，徐明娟，惠宁. 妇产科住院医师及专科医师培养初探［J］. 西北医学教育，2009，17 (1) : 72.

［2］张娴，丁志明，徐键. 导师制在妇产科住院医师培养中的实践与探索［J］. 中国高等医学教育，2010，24 (4) : 63.

［3］李宁，毛兵，王丹琳，等. 针灸住院医师及专科医师培养初探［J］. 中国针灸，2007，27(2) : 79.

［4］顾晋，刘玉村. 美国外科住院医师培养简介［J］. 中华外科杂志，2000，38 (5) : 393.

［5］The United States Medical Licensing Examination. The clinical skills examination ［EB/OL］. 2003-10 -29. http: //www. usmle. org.

［6］The National Board of Medical Examiners. The United States medical licensing examination［EB/OL］. 2003 -10 -29. http: //www. nbme. org.

［7］GME Programs Rotations http: //gme. dartmouth-hitch cock. org/obgyn/rotations. html.

［8］黄俊辉，刘保平，鲁燕平. 我国专科医师培养制度与住院医师培训的联系和区别［J］. 中国医院管理，2005，25 (9) : 8.