颈椎前路手术早期并发症防治探讨

李强 ，陈向阳 ，冯虎 ，邓斌 ，蒋允昌 ，乔建恭 *

（1.徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221002；2.徐州医学院附属医院口腔科）

随着人们对脊髓型颈椎病（CMS）、颈椎损伤、颈椎结核、颈椎肿瘤及类肿瘤等疾患认识的不断提高，以及广大骨科同道手术操作技能的不断进步，颈椎前路手术在临床上的开展例数亦与日俱增，伴随的手术早期并发症亦时有发生。2006-06-2011-08，因脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症、神经根型颈椎病在我院行颈椎前路手术计416例，其中29例患者出现术后早期并发症，笔者对此进行回顾总结，分析产生原因，探讨防治策略。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组416例，男205例，女211例，年龄26～75岁，平均56岁。脊髓型颈椎病309例，颈椎间盘突出症91例，神经根型颈椎病16例。手术节段C2～T1，单节段151例，2节段243例，3节段21例，4节段1例。

1.2 手术方法

颈丛麻醉64例，其352例余均采用气管插管全麻。均采取右侧颈前入路，自血管神经鞘与内脏鞘之间分离进至椎前。对单节段脊髓型颈椎病、单节段颈椎间盘突出者、及神经根型颈椎病者，采用前路减压+cage术式11例，前路减压+植骨+颈前路带锁钛板固定术式95例，前路减压+cage+颈前路带锁钛板固定45例；术中应用刮匙或环锯减压，切除病变节段间盘，台下助手牵引下置入cage或植骨块，恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度，用带锁钛板固定。对脊髓型颈椎病2节段受压者采用椎体次全切除或颈前路开槽减压+钛网植骨+带锁钢板固定183例，颈前路开槽减压+自体髂骨植骨+带锁钢板固定60例；术中切除病变节段椎间盘，彻底减压后，牵引下置入钛网或髂骨块，术中尽量恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度，用带锁钢板固定。3节段和4节段病变采用上述单阶段和2节段两种手术方法相结合的方案进行手术。使用钛网或cage者，用自体椎体碎骨块填充，均未取自体髂骨。术后常规皮片或负压引流，1～3 d后戴颈围下床活动，均佩戴至术后3个月。

1.3 评价方法

统计所有患者术后 2周内出现的手术并发症。

2 结果

本组患者发生并发症29例，总发生率6.97%，部分患者两种以上并发症同时发生。咽部不适、吞咽疼痛6例，经雾化吸入等治疗3～5 d好转。喉返神经损伤3例，喉上神经损伤2例，术后1～3个月恢复。颈脊髓及神经根损伤3例，1例住院期间无恢复，术后10天自动出院后失访，另2例均在3天后始逐步恢复，最终恢复均优于术前。食道瘘2例，切口持续不愈，有食物残渣漏出，均转耳鼻喉科修补术后愈合。脑脊液漏4例，予头高足低位，严密缝合，及时引流，1例并发中枢神经系统感染死亡，另3例切口愈合。涎漏2例，均发生在较高的C2-3节段及颈部短粗的患者，经加强换药，局部压迫，切口一期愈合出院。气道阻塞3例，切口内血肿1例，及时床边切开引流后缓解；2例喉头水肿1例抢救成功，另1例心肺复苏成功，转ICU治疗1天后呼吸循环衰竭死亡。髂骨供骨区并发症4例，其中疼痛3例，出院时疼痛明显，经随访3～4个月后缓解；切口内血肿1例，术后3～4周消褪。

3 讨论

3.1 咽部不适、吞咽疼痛

实际上，我们发现颈椎前路手术术后早期绝大多数患者均诉有不同程度的咽部不适和吞咽疼痛症状，本组症状较明显的有6例，多为颈部短粗或术前气管推移训练不充分的患者。术前规范的气管推移训练可减少此并发症的发生率及严重程度。至少术前3 d开始指导患者推移气管。嘱患者（患者自己不能完成时，指导家属协助完成）用自己的2～4指的指腹在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，向非手术侧推移气管并持续数分钟，由轻到重，循序渐进，训练到至少能将气管牵拉过中线并持续30 min不呛咳。

3.2 喉返、喉上神经损伤

喉上神经起自迷走神经下神经节，于颈内动脉内侧下行，支配环甲肌运动以及声门裂以上的粘膜、会厌和舌根等感觉。左侧喉返神经在颈动脉鞘内下降至胸内，绕主动脉弓上行于气管与食管之间沟中，支配咽喉。右侧喉返神经在颈动脉鞘内下降，绕右锁骨下动脉返回颈部，进入颈部的位置较左侧喉返神经高，且右侧喉返神经时有变异，在较高水平离开颈动脉鞘，在甲状腺水平穿过术野，故临床上多采用左侧入路。喉上、喉返神经损伤是因为在手术暴露过程中误夹、误切、牵拉过度所致，是颈前入路最常见的并发症之一，本组喉返神经损伤1.21%，喉上神经损伤0.72%，较文献报道的稍低。有文献报道喉返神经损伤的发生率为1.33%～1.50%，喉上神经损伤的发生率为1.02%～3.00%[1，2]。为防止该并发症发生，要熟悉喉上、喉返神经的解剖位置，并注意有无变异；不要为了保护神经而刻意去分离，显露椎前筋膜后将气管、食管一起牵向对侧即可；术中仔细轻柔操作，钳夹准确止血；助手牵拉的力度不宜过大，时间不宜过长，术中注意间断放松。

3.3 颈脊髓损伤

颈髓损伤是颈椎前路手术最严重的并发症之一，术中颈部过伸过屈体位、操作过程中的震动、器械对脊髓的直接挤压刺激、减压后脊髓的缺血再灌注损伤[3]等，都可能加重脊髓损伤。术后一旦出现，应按脊髓损伤的急救原则处理，必要时手术探查。

3.4 食道瘘

术中误切、拉钩力量过大或时间过长、拉钩边缘挤压摩擦等因素可致食道漏，表现为术后切口肿胀，持续不愈，有食物残渣溢出等，如持续不愈，感染蔓延及纵隔可导致死亡。一旦确诊应尽早行切口探查，彻底清创，修补食道漏口，下鼻饲管，充分引流，敏感抗生素抗感染，全身支持治疗。

3.5 脑脊液漏

脑脊液漏主要见于术中切除后纵韧带尤其是伴有后纵韧带骨化的病例，由于骨化的后纵韧带与硬膜囊紧密粘连，部分后纵韧带严重骨化的患者伴有明显的硬膜囊骨化，此类患者如果单纯施行骨化物切除，操作时稍有不慎就会发生脑脊液外漏[4]。本组4例脑脊液漏，其中3例手术节段伴有后纵韧带骨化，另1例后纵韧带虽未骨化，但与硬膜有粘连。

脑脊液漏如处理不当，可能继发颅内感染导致严重后果。术中若出现小的裂口，在吸去溢出的脑脊液后用明胶海绵覆盖即可。若裂口较大，且硬膜囊修补困难，应严密缝合，充分引流，低枕平卧位，严密观察，应用血脑屏障通过性好的抗菌药物预防感染。

3.6 涎漏

表现为术后切口有透明或淡黄黏涎样液体渗出，多见于手术节段较高且颈椎短粗的患者，术中出现腮腺包膜损伤。这种情况临床并不少见，但可能由于没有引起广大医生的注意，国内外文献鲜有报道。本组2例均为手术节段在C2-3且颈部短粗的患者，经加强换药，局部沙袋压迫，抗菌药物预防感染，切口一期愈合出院。

3.7 气道阻塞

气道阻塞是颈椎前路手术早期及其危重的并发症之一，主要由切口内血肿及喉头水肿所致，处理不及时可造成患者窒息死亡。本组发生颈部切口内血肿 1例，术后3 h出现颈部肿胀、呼吸困难，考虑原因可能为术中止血不彻底，术后引流不畅。经床边紧急清除血肿，入手术室切口探查彻底止血，后患者恢复良好。喉头水肿2例，均为颈部短粗且术前气管推移训练不配合者，1例刚出手术室即发生呼吸困难，面色青紫，立即返回手术室气管插管开通气道，转CIU，第二天拔管，后恢复良好。另1例术后1 h出现呼吸困难，面色青紫，脉氧下降，神志不清，立即请麻醉科床边气管插管，转手术室切口探查未见明显血肿，后转CIU，第3 d因呼吸循环衰竭死亡。为预防此并发症，应注意术前加强气管推移训练；术中对气管牵拉不能用力过大或持续时间过长，应间断放松；避免气管插管拔除过早等。

3.8 髂骨供骨区并发症

供骨区疼痛主要原因是局部血肿（或血清肿）形成，化脓性感染，瘢痕挛缩，髂前上棘或髂嵴骨折及腹外侧皮神经受压、切断或被误扎[5]。取骨区域不要太靠近髂前上棘，至少1.5 cm以上以预防髂前上棘撕脱骨折。取骨时骨刀太钝或暴力撬别亦容易造成髂骨骨折。手术结束前软组织和截骨面止血均要彻底，注意充分引流。

[1]BOSE B.Anterior cervical fusion using caspar planting：analysis of results and Review of the literature[J].Surg Neurol，1998，49：25-31.

[2]Kriskovich MD，Apfelbaum RJ，Haller JR.Vocal fold paralysis after anterior cervical spine surgery，incidence，mechanism and prevention of injury[J].Laryngoscope，2000，9：1467-1473.

[3]WU G.The complications of surgery on the anterior cervical spine[J].Orthopedic Journal of China，2009，17（17）：1316-1318.

[4]陈德玉，陈宇，卢旭华，等.颈椎后纵韧带骨化症合并硬膜囊骨化的前路手术治疗[J].中华骨科杂志，2009，29（9）：842－846.

[5]赵定麟.脊柱外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2000.299-300.