肛源性急性坏死性筋膜炎5例治疗体会

杨增强 高峰 任彦武

（1兰州军区兰州总医院肛肠外科 甘肃兰州 730050；2太原市中医医院肛肠科 山西太原 030009）

肛周坏死性筋膜炎是发生在肛周可波及至会阴部的一种具有特殊症状的由多种细菌感染引起的软组织感染性疾病。在临床上较为少见，国内外文献上亦为散在个案报道。本病常并发全身症状，可致广泛的皮肤、皮下组织和筋膜坏死，很快发展为爆发性败血症休克致死亡，病死率极高。我院自2012年5月至2013年1月收治肛周坏死性筋膜炎患者5例，现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例，年龄32～69岁，平均50.6岁。临床表现：5例均发病急骤，起初均未发生明显外伤及诱因，后出现皮肤充血红肿、皮温升高、跳痛、局部麻木、皮下捻发感，数日内肿痛范围迅速扩大，皮肤暗红或暗紫色，皮下脂肪和筋膜组织呈潜行性坏死。病变范围均及下腹部腹壁组织，以肛周脓肿为病源。实验室检查：全部病例白细胞计数均在15×109／L以上，感染部位分泌物细菌培养结果为：大肠埃希杆菌4例，单纯金黄色葡萄球菌1例。合并糖尿病2例，出现不同程度低蛋白血症4例，肛周及会阴部等手术史4例，其他1例。

1.2 治疗方法 本组病例一经明确诊断后，立即行“坏死性筋膜炎扩创引流术、探查术”，切开引流。沿波动或疼痛最明显处切开皮肤，排出脓液和液化坏死组织，充分延长切口以利于引流通畅及彻底清除腔内坏死组织，沿皮纹做多个切口，保护肛门功能，保留足够的皮桥，彻底清除坏死组织及筋膜，深度达到各个感染坏死的肌间隙。3%过氧化氢溶液、生理盐水及甲硝唑反复冲洗腔隙，肛周切开引流口采用橡胶管相邻皮桥挂线引流，腹壁下置入引流管以充分对口引流。术后切开引流口每天换药2～3次，用3%过氧化氢溶液、生理盐水及甲硝唑反复冲洗伤口，油纱条填塞切口保持引流至分泌物较少或基本消失。换药时发现坏死筋膜组织及时予以清创。首先应用：奥硝唑合并三代头孢类药物控制感染，然后根据细菌培养及药敏实验及时调整抗生素。嘱患者多进食有营养、高蛋白易消化食物，合并糖尿病患者需积极控制血糖；监测实验室检查变化：如血常规、肝、肾功能，电解质等，及时观测病情并指导调整用药。

1.3 结果 本组5例全部治愈，无死亡。5例病例随访3个月均未见复发。

2 讨 论

坏死性筋膜炎是一种皮下组织和筋膜广泛性坏死，同时伴有全身中毒症状的软组织感染，主要侵及会阴、外生殖器以及肛周皮肤、皮下组织及深浅筋膜，并常伴有全身中毒症状。其临床表现特点有：①发病急，进展快，中毒症状严重。②受累范围广泛，疼痛程度重，患者往往难于忍受，以后肿痛可蔓延至会阴、阴囊、下腹部、后腰及下肢。③患处区域出现快速的、进行性的皮肤坏死。④患处存在捻发音或捻发感。⑤实验室检查见白细胞计数明显增多，可达（20～40）×109／L，核左移。⑥X 线平片、CT、MRI、超声检查能够协助诊断，可探及肛周不对称的筋膜的增厚、皮下气肿、液体潴留和组织水肿［1］。肛源性急性坏死性筋膜炎在临床上较少见，起初病变部位发生在肛周，范围较局限，因此临床医生常误诊为“肛周脓肿”，延误治疗，至发展为全身症状、败血症等危侯，病死率极高，早期可根据分泌物行细菌培养、腹部CT、腹部 MRI［2］等确诊后及早行手术治疗。本组有4例起初误诊为“肛周脓肿”行脓肿切开引流术后，出现全身症状、低蛋白血症，病情呈迅速恶化趋势。分析其主要原因是由于本病发展迅速，波及范围大，许多医师在操作过程中担心创面过大，切除组织过多损伤肛门功能，以致脓肿手术时扩创不彻底、术后引流不彻底。同时患者合并有糖尿病，故导致病情恶化。

我们的诊治体会是：一旦确诊，应尽快行“扩创引流术、探查术”，剔除坏死组织至正常组织，对潜行性坏死组织上的皮肤应作选择性切除［3］。术中切开引流范围要足够，肛周切开引流口采用橡胶管相邻皮桥挂线引流，腹壁下置入引流管充分对口引流，以便手术后冲洗，这样既可达到引流通畅又能保护肛周及腹部剩余正常皮肤，这样处理的创面不仅损伤小、疗程短、方法简单，而且对腹部和肛门功能影响小。切口和切口之间皮瓣要注意切开后的血运，一般要求手术切口与切口之间相互要错开，以便保持较好血运以防皮瓣坏死。同时不管是术中还是术后的换药都应该用对病菌起作用的溶液冲洗创面的，术后早期由于患者局部渗出较多，每日可给予2～3次换药，同时保持切口引流通畅，换药时通过对口引流管充分冲洗伤口及间隙、引流条填塞到位，避免后期假性愈合。发现坏死筋膜组织应及时予以清创，换药后保持创面的相对无菌。术后必须给予大剂量敏感抗生素，必要时多联应用，以抗多重细菌联合感染，在治疗过程中，根据实验室检查逐渐调整抗生素用量及种类。另外，还要注重合并症的治疗，尤其是对于合并糖尿病的患者，严格控制血糖是术后恢复的关键，必要时请糖尿病专家会诊［4］。同时本病患者一般全身消耗较大，对于全身状况差的患者需根据具体情况给予及时纠正低蛋白血症、电解质及贫血。

［1］林秋，竺平，孙桂东，等.肛周坏死性筋膜炎的诊治进展［J］.世界华人消化杂志，2010，18（32）：3428-3431.

［2］宋平，胡占岭，刘卉.急性坏死性筋膜炎症2例［J］.中国肛肠病杂志，2005，25（4）：52.

［3］张天年，吴吴天.急性坏死性筋膜炎临床诊疗进展［J］.中华外科杂志，2006，21（3）：39.

［4］刘惠峰.糖尿病伴坏死性筋膜炎血糖控制临床体会［J］.中国糖尿病杂志，2006，13（4）：78.