交通事故保险赔偿若干问题分析

夏 莹

（泰州学院，江苏 泰州 225300）

近年来， 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，私家车的数量迅速增加，由此所引发的交通事故呈大幅度增长的趋势， 因此机动车道路交通事故造成的人身、财产损害纠纷日益增多。为了分散社会风险，保障交通事故受害人的损害能够得到填补，2004 年5 月1 日施行的《道路交通安全法》规定，国家施行机动车第三者责任强制保险制度。 随后国务院又出台了 《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《交强险条例》）明确规定在我国道路上行驶的机动车的所有人或者管理人， 应当投保机动车交强险。 同时，各大保险公司依据《保险法》及《中国人民财产保险股份有限公司第三者责任保险条款》等规定纷纷出台了商业机动车第三者责任保险等有关机动车的险种。因此，在交通事故纠纷的处理中必然都会涉及到保险公司保险赔偿问题。 但因为法律规范的滞后性、保险公司的强势和利益驱使，受害人的利益往往不能得到及时的填平和完善的补偿，保险赔偿争议不断。 笔者拟就交通事故保险赔偿中存在的几个问题提出自己的见解。

一、交通事故保险理赔中“第三者”身份认定问题

我国《交强险条例》第3 条规定：“本条例所称交强险， 是指由保险人对被保险机动车车辆发生道路交通事故造成本车人员、 被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制责任保险。”第42 条规定“被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人”。

《机动车第三者责任保险条款》（以下简称 《条款》）第6 条明确将被保险人及其家庭成员、同车人员排除在第三者之外， 造成以上人员伤亡或财产损失的，保险公司不承担赔偿责任。

2012 年最高院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》出台，该解释第十七条规定：“投保人允许的驾驶人驾驶机动车致使投保人遭受损害， 当事人请求承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持，但投保人为本车上人员的除外。 ”

由此可见， 根据我国相关法律法规及司法解释的规定， 交通事故第三者责任强制保险中的第三者不包括车上人员和驾驶员。 而依据《条款》订立的商业机动车第三者责任保险（采用保险公司格式合同）往往约定“第三者” 不包括被保险机动车的车上人员、被保险人及其家庭成员。

比较国内外机动车第三者责任保险的规定，无疑我国现行法律法规对“第三者”的界定范围是非常窄的。 国外一般以“他人”性作为“第三者”的界定标准，如根据英国法律，机动车交通事故的受害人包括了机动车驾驶人之外的第三人， 包括机动车上的同乘人员。 而我国则沿用了原第三者责任险的认定标准，以“他车”性作为界定标准。 车上人员被排除在“第三者”之外，在实际生活中造成很多的受害者不能得到及时合理的赔偿。同是交通事故的受害人，车内车外的差别导致赔偿的天壤之别， 无法公平地得到保险的救济。 笔者认为这既不合法也不合理。

首先，根据我国《保险法》第65 条规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 机动车责任保险的“第三者”是机动车交通事故的受害人， 被保险人对其要承担赔偿责任。车上人员作为被保险人的赔偿对象，理应获得责任保险的赔付。

其次， 我国交强险设置的初衷是为了受害人利益的保障。 我国交强险中采用的无过错责任原则也表明了交强险的公益性以及交强险的赔付中保险公司承担的道义责任。因此，为了体现交强险制度作为政策性保险的设置宗旨， 应该扩大交强险中 “第三者”的界定范围，将车上人员划入“第三者”的范畴。这里的车上人员包含了驾驶员和被保险人的家庭成员。 笔者认为被保险人和驾驶员的家庭成员是独立的民事权利主体，在他们的权益受到侵害时，其当然可以要求得到侵权人的赔偿。 鉴于道德风险的考虑， 将他们的合法权益加以忽视， 对其不予保险赔偿，是不公平也不合法的。我国《交强险条例》并没有将被保险人和驾驶员的家庭成员排除在“第三者”之外，《条款》的约定违反国家法律、行政法规的规定应视为无效。

相对于交强险， 商业机动车第三者责任险是典型的商业险。保险公司无需承担道义责任，保险赔偿完全可以根据保险合同的约定进行。实际上，几乎各大保险公司的商业三责险的保单中都将车上人员及被保险人、驾驶员的家庭成员排除在“第三者”的范围之外。对于保险公司的这一免责条款，投保人可以根据在签订保险合同时保险公司有没有尽到说明义务来确认保险公司的赔偿责任。

总而言之， 目前我国机动车保险市场已经非常兴旺， 交强险发展初期所担忧的保险公司因负担过重而难以收支平衡的情形已经不存在。 责任保险正从分散被保险人责任风险的目的逐渐倾向于保护受害人的利益。扩大责任保险第三者的范围，提高被保险人理赔能力是十分必要的。

二、 保险公司对受害人的非医保用药的赔偿问题

机动车作为一种高速运作的交通工具， 在交通事故发生时常常会对受害人的人身造成非常严重的损害， 而受害人的损害能否得到恢复以及恢复的程度完全取决于救治的及时和救治方案的完善到位。救治的效果往往与使用的药物和仪器有很大的联系。 而这又依赖于医疗费的支付能力。 根据我国《侵权责任法》的规定，因侵害他人造成其人身受到损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支付的合理费用。作为交强险的保险公司，理当在交强险责任限额内为被保险人的医疗费赔偿责任买单。但实务中，很多保险公司的交强险保险合同将非医保用药排除在医疗费的赔偿范围中。 有些保险公司为省事甚至在理赔计算时不考核用药清单， 直接采用医药费固定打折的方式赔付。 这种非医保用药拒赔的行为严重侵害了受害人和被保险人的利益。

首先， 交强险设立的初衷是保障交通事故受害者能获得赔偿，从而得到及时和完善的救治。国家基本医疗保险基本药物目录中只列明了一些常规用药，而交通事故发生后受害人可能面临生命危险，必须使用一些非医保用药。完善的救治和完整的理赔，让受害人在两者中选择，必然是不公平，也不利于受害者利益保护的。如果保险公司拒赔非医保用药，而让受害者为非医保用药买单， 这有悖于交强险的设立初衷。

其次， 医院对患者进行抢救和治疗时的用药是根据患者病情而定， 受害者和被保险人都没有选择权。 《交强险条例》并没有将非医保用药作为免赔事由。 笔者认为交强险保险合同条款明确规定非医保用药不予赔付， 是减轻了制订格式合同一方即保险公司的责任，应为无效条款。

当然， 商业机动车三责险考虑其商业保险的特点， 其保险理赔应该根据保险合同及保险法的相关规定来进行。 若保险合同中将非医保用药排除在赔偿范围， 保险公司只要证明其对免责条款尽到全面的说明义务即可。

三、保险公司对特殊人群的误工费的赔偿问题

早在1982 年，我国《民法通则》第19 条就已经将误工费列为侵权损害的法定赔偿项目， 随后的最高院司法解释对误工费的计算标准进行了详细规定。 2010 年《侵权责任法》的出台再次确认了误工费的赔偿问题。鉴于法律法规相对完善的规定，长期以来误工费的赔偿争议不多，关注的学者也很少。然而随着社会经济发展变迁， 人们收入结构越来越多样化，法制意识也不断健全。误工费的赔偿在实务中不断产生新的问题， 如已达到法定退休年龄的人员继续劳动， 其是否可以成为误工费的请求权主体？ 又如，在校大学生在暑假期间打工遭受交通事故，可否要求误工费的赔偿？家庭主妇有没有误工费？对这些特殊人群的误工费问题，法律没有明确规定。保险公司往往以不存在误工损失为由据赔。 当事人各执一词，各地法院的审判结果不尽一致。 笔者认为实务中对上述误工费问题的困惑主要源于对误工费性质及其依据等基本理论问题的不明确， 有必要对其进行细致的梳理。

所谓误工费是指侵权人应当向受害人支付的受害人从遭受人身伤害到完全治愈这段期间内 （即误工期间），因劳动能力暂时丧失或减少导致无法正常工作或劳动而产生的损失的赔偿。 交通事故的受害人要求误工费赔偿必须具备以下条件： （1）受害人本具备劳动能力。即受害人已年满16 周岁且没有完全丧失劳动能力的情形；（2）受害人因交通事故遭受人身损害而暂时丧失或减少劳动能力；（3）受害人因劳动能力暂时丧失或减少而无法正常劳动， 产生误工；（4）受害人因误工而产生损失。 这里的损失可以是实际可得收入的丧失， 也可以是因自己无法劳动而实际增加的用工支出。

根据以上标准， 交通事故的受害人向侵权人和保险公司要求误工费赔偿时， 只要提供充分的证据证明其因交通事故， 劳动能力暂时丧失或减少而误工和因误工而产生的损失即可。对于家庭主妇，如果其因为交通事故遭受人身损害在一段时间内无法继续从事日常家务劳动而不得不雇佣家庭服务人员，因此而实际增加的用工成本损失应该由侵权人或保险公司买单。 对于在校大学生虽然其没有正式从事专职劳动，但兼职劳动、短期打工也是我国劳动法保护的一种灵活用工形式，受法律保护。大学生只要年满16 周岁，其因交通事故受到伤害，不能继续从事上述工作而产生的收入损失， 可以向侵权人和保险公司主张。

对于已达到法定退休年龄的人员， 同样可以主张误工费的赔偿。笔者认为，我国没有一部法律规定超过60 周岁的老年人是没有劳动能力的。 《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》规定的退休年龄，是国家对职工权益的一种保护， 是宪法规定的休息权在劳动法上的体现，是考虑我国人口平均寿命、社会劳动力结构、就业状况等综合因素确定的。退休年龄不是划定是否具备劳动能力的标准。近年来，考虑社会养老金储备、劳动力资源等因素，不断有学者抛出延长退休年龄的言论， 这也从一个侧面说明达到退休年龄与丧失劳动能力不是划等号的。目前，我国一方面由于生活水平的提高， 人们的平均寿命大幅延长，劳动能力衰退的时间相对延迟，另一方面我国尚未建立保障充分的养老体系， 因此许多达到退休年龄的人员仍然继续工作，高级知识分子如医生、教授返聘现象非常普遍， 他们在以自己的专业技能为社会作贡献的同时也为自己创造着财富。 他们在交通事故中遭受人身伤害而不能继续从事劳动所丧失的经济损失应该得到侵权人和保险公司的赔偿。

[1]韩长印，韩永强．保险法新论［M］．北京：中国政法大学出版社，2010.

[2]金慧明.机动车交通事故强制责任保险中的受害第三人研究[J],中国商界，2009，（7）.

[3]万晓运.“交强险”中赔偿对象之我见[J]，时代法学，2009，（7）.