乳腺癌保乳手术同期背阔肌皮瓣修复患者的护理

陈 彤

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

乳腺癌的治疗以外科手术为主。乳腺癌根治性手术对女性体形和性别特征是一种挑战，甚至对患者家庭成员的心理健康也造成影响。即使是保乳术也因为术后缺损影响外观难以达到令人满意的结果。随着乳房重建技术的发展和肿瘤塑形外科概念的提出，将乳房重建技术与保乳手术结合，乳房广泛切除后，使用各种带蒂皮瓣修复缺损以获得较好的乳房外形已成为目前乳腺癌外科治疗的又一进步［1，2］。2007年 6月至2010年2月，我院对24例乳腺癌患者采用背阔肌皮瓣术中即时修复缺损较大的乳房局部广泛切除病灶，手术顺利、经过严格规范的术后护理，患者恢复较快，效果良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组24例女性患者，年龄27～5l岁。肿瘤直径为3.0～5.5 cm。15例经空芯针活检确诊，4例切除活检确诊，5例术中冰冻病理诊断确诊。导管内癌4例，浸润性导管癌20例。所有患者均在术中行冰冻切片确定切缘状况，15例首次切除即达切缘阴性，7例再次切除后达切缘阴性，2例导管内癌在第3次切除后达切缘阴性。术后石蜡切片显示，22例切缘阴性，2例切缘距肿瘤边缘3 mm。24例患者均在全麻下行乳腺癌保乳手术+背阔肌皮瓣修补术。背阔肌皮瓣全部成活。术后背部供区皮下引流10～14 d拔除。8例患者有少量积液，量小于30 mL。经穿刺抽液或自行吸收，术后1个月全部愈合。乳房区引流5～7 d拔除，未见积液。背部及乳房皮肤均无坏死，术后6个月乳房形状达到稳定。乳房外观优良率为79.2%，患者主观评价满意度为96%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 告知患者保乳手术已成为目前我国女性乳腺癌外科治疗的主要发展趋势。保乳手术的原则是在不降低远期疗效的基础上，最大限度地保证美容效果。因此，只要加大切除癌旁乳腺组织的范围，术中将癌灶切除干净获得阴性切缘，术后常规乳腺切缘及瘤床放疗，保乳手术不会影响患者的无病生存期和长期生存。而术中同时转移背阔肌皮瓣修补乳腺的较大组织缺损还可以弥补手术缺憾，使患者获得满意乳房外观。同时简单讲解手术步骤,介绍其科学性和安全措施，坚定患者治疗的信心，以良好的心态配合医护人员，接受手术。

2.1.2 术前准备 术前进行常规检查，并予以清淡易消化饮食；术前1天进行手术区域常规备皮，包括去除患者乳腺和腋窝区域以及同侧后背区域的毛发和污垢，防止术后切口感染。术前禁食8 h，禁饮6 h，以免术后呕吐误吸。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征 患者返回病室后，保持去枕仰卧位，评估患者的意识状态，是否清醒；生命体征是否平稳；常规给予吸氧、心电监测，注意体温、脉搏、呼吸、血压变化。本组24例均未发生异常情况。

2.2.2 负压引流管护理 本组患者患侧乳腺及同侧背部各置负压引流管1根，为减少伤口出血，常规使用胸带加压包扎。病房护士首先鉴别2根引流管的位置，并在引流管上分别标记乳腺、背部，便于观察和记录。引流管妥善固定,避免2根引流管缠绕、打折，保持引流通畅，定时抽吸负压，使负压维持在0.025～0.040 mPa，准确记录引流液的色、性质、量。乳腺负压引流管引流液一般较少，24 h引流量不超过100 mL，一般5～7天拔出引流管，而背部由于游离皮瓣范围较大，引流液相对较多，24 h引流量70～150 mL，因此不能过早拔出引流管，以免出现皮下积液。本组8例患者背部引流管在连续2天引流液低于15 mL时，拔出引流管，并继续给予绷带加压包扎伤口，但患者第2天再次出现背阔肌皮瓣下积液，经粗针穿刺抽液，液体量＜30 mL，为脂肪液化所致淡黄色液体，经连续穿刺抽液持续加压包扎，于3～4天后皮瓣贴实，积液消失。

2.2.3 伤口皮瓣及乳头、乳晕血运观察及护理 为保证术后满意的整体美容效果，术中会尽可能保留乳头、乳晕。术后1周内密切观察乳头、乳晕、伤口皮瓣颜色及血运情况。定时观察，采用指压反射观察局部血运情况，在皮瓣或乳晕处用食指按压1～3秒后快速抬起，如局部红润说明血运良好，如有苍白，凹陷，提示血运障碍。术后使用胸带加压包扎伤口，不宜过紧，以能放入1指为宜，以防影响乳头、乳晕及皮瓣血运。本组患者无乳头、乳晕及皮瓣坏死。密切关注背部供皮区皮肤的颜色和水肿情况。患者背阔肌被游离转移修补乳腺缺损，背部供皮区有一凹陷区域，包扎背部伤口时注意在此凹陷区垫中等厚度棉垫，避免该区域受力不均，影响患者伤口愈合。指导患者术后1周内避免患侧上肢进行大幅度外展、扩胸运动，防止背阔肌与腺体缝合处发生撕裂，同时指导患者平时仰卧位休息，促进背部伤口着力，加速伤口愈合。

2.2.4 功能锻炼 由于乳腺癌保乳手术同期行背阔肌皮瓣修补术的手术切口较大，术中切除了腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，并将带神经血管蒂和皮下脂肪的背阔肌瓣塑形后转移填充至乳房缺损处进行乳房塑形。故术后患者容易出现疼痛，且持续的时间较长。因此患者对康复锻炼存在恐惧心理。护理人员耐心地对患者讲明康复锻炼的重要性和并发症的危害性，使其真正了解康复锻炼的重要性，取得患者积极配合。功能锻炼要循序渐进，术后嘱患者避免患肢外展,并加强肩关节局部按摩。术后第1天嘱患者适当活动患肢及肩关节,活动时按压患侧腋窝,如活动后出现引流液增加现象,应适当限制活动量。术后1周内仅可以进行患肢握拳、转腕、屈肘功能锻炼，避免患侧上肢进行大幅度外展、扩胸运动。拔除引流管后肩关节活动范围及强度逐渐增大,以患者无不适感为度。术后8天方可在护士指导下练习患肢上举、摸耳、爬墙运动。由于引流开口于腋下第二横纹线处,为避免术后瘢痕粘连,加强肩关节功能锻炼,尽快恢复正常活动,如自己进餐、梳理头发、洗脸等。14～15天练习患肢抱头、外展、后背手运动。功能锻炼在护士指导下循序渐进进行，达到锻炼的有效性，过早的功能锻炼易引起皮瓣坏死，皮下积液等并发症。此外进行功能锻炼时，要避免引流管滑脱。

2.3 出院指导 指导患者出院后生活规律，劳逸结合，活动适度，多食用新鲜蔬菜水果，多参加室外活动，呼吸新鲜空气。坚持完成化疗、放疗等综合治疗，每月月经前对两侧乳腺进行自检，定期到医院进行复查。放疗期间应注意保护照射部位的皮肤，特别在放射治疗进行到4周左右时，易出现放射性皮炎，注意防止摩擦导致糜烂或溃疡，如皮肤出现水泡，要用无菌方法抽除并保持皮肤的干燥，渗液较多时需用抗生素溶液湿敷换药，妥善处理伤口，以免影响乳腺外观。

〔1〕Lebovic GS.Oneoplastie surgery：a creative approach to breast cancer management[J].Surg Oncol Clin N Am，2010，19：567-580.

〔2〕Fitoassi AD，Barrey MG，Fama F，et al.Oncoplasfic breast surgry for breast cancer:analysis of 540 consecutive cases[J].Plast Reconatr Surg，2010，125：454.