137例超声引导经皮肝胆道引流术术后并发症的原因分析及护理

赵殿银 权 月 刘胜娟 郭新颜

（天津市第三中心医院，天津 300170）

超声引导下经皮肝胆道引流术（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage，PTBD）作为梗阻性黄疸的姑息性治疗方法［1］，可有效解除胆管梗阻,减轻症状。但PTBD操作过程中也会受到各种因素的影响而引发并发症，严重者可导致患者死亡。我院曾对753例梗阻性黄疸患者进行超声引导下PTBD治疗，现对本组患者所出现并发症的原因分析及护理体会报告如下。

1 临床

1.1 一般资料 753例胆道梗阻患者，男456例，女297例，年龄39～85岁。平均年龄56.3岁。其中胰腺癌173例，胆管癌271例，肝癌105例，胆囊癌81例，壶腹周围癌86例，胆道的良性病变37例。

1.2 置管方法 患者取平卧位或左侧卧位，常规消毒，2%的利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针在实时超声监测下经皮经肝穿刺进入胆管，采用Seldinger方法置入8F Pigtail胆道外引流管，有胆汁引出后收紧引流管尖端的牵引线并固定。

1.3 置管及并发症的情况 本组共行791例次的PTBD治疗，一次穿刺置管成功781例次，成功率98.7%，二次穿刺置管成功8例次，2例置管失败。发生并发症137例发生率17.32%，其中9例为严重并发症，包括胆道内出血4例；急性胆管炎2例，败血症1例，腹腔胆汁漏2例；一般并发症94例，包括血性胆汁56例，治疗中出现上腹部不适、恶心、大汗38例；带管后期（称远期并发症）引流管堵塞21例及引流管脱落13例。因操作时损伤门静脉死亡1例。

2 原因分析及护理

2.1 出血

2.1.1 原因 本组4例患者在穿刺后，引流管引出鲜红血性液。立即行B超检查，声像图上表现为原透声好的胆管内突然出现雾状高回声，并在X线下行胆道造影见胆道与门静脉相通，形成胆道-门静脉瘘。分析胆道内出血主要原因是穿刺损伤与胆管并行的门静脉［2］，或因已置入胆管内的引流管在收紧引流管尖端的牵引线时，管的尖端呈猪尾卷曲过程中损伤门静脉而并发出血。

2.1.2 护理 出现胆道出血后立即通知医生并遵医嘱关闭引流管，行B超检查查找出血原因。建立静脉通道并严密观察生命体征及腹部体征变化，给予补液、止血治疗。在X线下行胆道造影更换较粗引流管或调整引流管位置进行压迫而达到止血目的。本组3例患者均经更换较粗引流管进行压迫达到了止血目的。1例患者虽然更换较粗引流管，胆道冲洗，补液、止血等积极的保守治疗，但终因胆道内凝血块无法清除，引流不畅，黄疸持续加重且并发感染而死亡。

2.2 胆道感染

2.2.1 原因 本组2例患者均在治疗后24 h内出现高热、寒战，并发急性胆管炎。其中1例穿刺造成胆管壁小血管的损伤，引流管引出为血性胆汁。另1例穿刺损伤门静脉造成胆道内出血，凝血块堵塞引流管使胆汁引流不畅，感染严重导致败血症。PTBD治疗过程中采集的胆汁标本大约有60%的患者有细菌生长［3］。另外，胆道内出血更易引起感染，一方面是因为血液是细菌生长很好的培养基，另一方面凝血块堵塞引流管，引流不畅而继发感染。

2.2.2 护理 PTBD治疗后胆道感染主要为急性胆管炎的表现，本组1例患者感染严重导致败血症，体温39.8℃，脉搏100～116 次/分，血压 86/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出现感染性休克。严密观察患者生命体征变化并遵医嘱给予抗休克治疗，同时给予抗生素治疗。严密观察引流液的颜色、性质及量的变化，根据引流液性质，定时挤压引流管，保持引流通畅。1例患者引出血性胆汁较粘稠，通过挤压引流管保持引流通畅后逐渐好转；另1例由于胆道出血引流管堵塞，胆道感染较重引起败血症，经过用生理盐水疏通引流管，积极的支持治疗后得到控制。

2.3 腹腔内胆汁漏

2.3.1 原因 本组2例患者均在置管近期过度牵拉造成引流管脱落使胆汁漏入腹腔。1例患者由于床上活动过度牵拉导致脱管，另1例术后躁动致脱管。患者表现为腹部压痛、无反跳痛及肌紧张。

2.3.2 护理 妥善固定引流管，体外引流管用单环式无菌粘胶带固定于同侧腰部的腋后线处，在患者活动或更换体位时不易滑脱。对躁动患者应给予适当约束。向患者讲解预防脱管方法，避免突然剧烈咳嗽及右臂高举等动作，以防膈肌上移使引流管移位造成内脱管。本组2例引流管脱落患者其中1例立即再次行PTBD治疗降低胆道压力，减少胆汁的外漏，同时给予有效半坐位、抗感染、对症治疗，观察患者腹部体征及体温等变化。另1例因胆道压力低未能再次行PTBD，经保守治疗后好转。通过积极治疗2例患者腹部症状均得到有效控制。发生在远期（置管1个月以后）13例引流管脱落患者引流管周围已形成窦道，未形成胆汁性腹膜炎。

随着介入性超声技术的不断发展，超声引导下PTBD技术也日趋成熟，其安全性、有效性越来越得到认可。术后密切观察患者生命体征，保持引流管通畅，严密观察引流液的颜色、性质及量，早期发现并发症及时治疗是保证患者安全的重要措施。

〔1〕石力，田伏洲，蔡忠红，等.B超引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流 2 156 例经验总结[J].外科理论与实践，2007，12（4）:380－381.

〔2〕李智岗，李顺宗，黄景香,等.恶性梗阻性黄疸介入治疗并发症分析及其防治的探讨[J].实用放射学杂志，2007，23（10）：1371-1374.

〔3〕经翔，杜智，王毅军，等.超声引导经皮经肝胆管引流术并发症分析[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（8）：600-602.