肱骨近端骨折的手术治疗进展

孙景城 综述，冯世庆 审校

（天津医科大学总医院骨科，天津300052）

肱骨近端骨折占所有骨折的5%～9%，60岁以上老年骨质疏松患者约占3/4，女性是男性的3倍[1]，无移位或移位很小的稳定骨折，可以采用非手术治疗，明显移位的不稳定骨折采用闭合复位非常困难，即使复位也很难维持稳定，这些类型的骨折应当手术治疗。手术方法包括经皮穿针固定、髓内针固定、钢板固定、肩关节置换等，每种方法有其适应征和并发症，没有治疗的“金标准”[2]，本文就各种手术的进展等相关研究综述如下。

1 经皮穿针内固定

经皮穿针内固定适用于不稳定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其优点是采用微创技术，创伤小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周围软组织的过度剥离，能最好地保护骨折周围的血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率，能够很好地维持骨折对位和稳定性。经皮穿刺技术要求熟练掌握肩部和腋部的局部解剖关系，避免血管神经的损伤[3]。Brunner等[4]报道了微创经皮穿刺的Humerusblock系统，是多根多向穿针并在体外固定的一套装置，没有术中的并发症，术后的肱骨头缺血坏死等并发症低于传统的切开复位内固定。可以用在老年骨质疏松患者，维持复位率91%，临床优良率77%。对青壮年严重移位的肱骨近端骨折使用经皮穿刺可塑性髓内针固定（flexible intramedullary nailing，IMN），可以减少对骨骺的损伤，并能坚强的固定，并发症低于传统的经皮穿刺，但外科技术要求高，出血量也较多[5]。Stefano等[6]最近报道了一种新的经皮穿刺装置，MIROS系统。这是髓内固定、经皮穿刺和外固定结合在一起的固定装置，可以矫正成角移位，稳定骨折块，适用于老年人三、四部分骨折。术后的深部和针道感染及固定针松动等并发症与传统的经皮穿刺比较明显减少。

经皮穿针内固定的并发症有针道感染、复位丢失、固定针移动、骨折不愈合、血管神经损伤、肱骨头缺血坏死等。姜春岩等[7]随访了49例患者，骨折平均愈合时间8.8周，患者对缓解疼痛的满意度95.9%，对功能恢复的满意度91.8%，认为应用经皮穿针固定治疗大多数二部分骨折及外展崁插四部分骨折可以得到良好的治疗效果。Narvani等[8]总结了1992-2009年的8篇文献报道，共446例经皮穿针治疗的患者，认为如果操作正确，机械力学合理，经皮穿针软组织损伤小，可以获得比锁定钢板更好的结果。

2 髓内针固定

肱骨近端骨折髓内针固定采用经皮闭合复位穿针，能更好地保护骨折周围的血供，减少肱骨头坏死等并发症，但是，穿针过程中对肩部和肱骨近端骨折周围的血管神经等软组织有潜在的损伤危险，有时术后出现肩部的慢性疼痛[9]。如果合并有肱骨大结节骨折，在开始穿针之前，应复位大结节并用克氏针临时固定。髓内针的入点应选择位于大结节与肱骨头关节面之间的凹陷处，如果入针点过于偏外，入点以外的大结节部分的骨皮质保留较少，开髓时容易使大结节劈裂从而影响固定的稳定性。术中注意对小圆肌、冈下肌止点和腋神经的保护，注意骨折近端的复位，防止出现弓形畸形。

老年人骨质疏松，骨折粉碎移位明显，软组织损伤严重，创伤和手术使骨折周围的血运破坏可以导致肱骨头坏死。髓内针可以闭合复位，软组织损伤很小，有牢靠的固定，能使疼痛缓解，肩部可以早期活动。特别要重视大结节的解剖复位，恢复肱骨的长度，纠正力线和旋转[10]。尸体上生物力学研究，髓内针比锁定钢板和传统的钢板更加牢靠。Lill等[11]报道在关节镜下行关节镜髓内针治疗，微创是外科技术的趋势，优点是软组织损伤小，失血少，术后感染和粘连风险小，术中和术后的并发症少，能够检查整个关节的情况。通过两组病人的对照研究，关节镜进行髓内针的治疗方法完全可以达到传统髓内固定的效果。

Agel等[12]认为肱骨近端骨折合并大结节粉碎骨折，不要使用髓内针固定，髓内针难以复位和固定粉碎的大结节。朱以明等[13]用锁定型髓内针（locking proximal humeral nail,PHN）治疗肱骨近端二部分骨折，22例患者中82%功能为优良，疗效满意。机械力学研究表明，PHN固定二部分骨折，可以达到锁定钢板同样的稳定程度。

3 切开复位内固定

切开复位早期使用的内固定器材有T型钢板、三叶形钢板、半管型钢板或片状钢板。T型钢板可以根据个体差异、骨质损伤的形态进行塑形，使之能更好地与肱骨近端不规则骨面贴附匹配，复位固定后使骨折远、近端连成牢靠的整体，横臂能对肱骨大、小结节骨块进行良好的包容与固定。三叶形钢板比较薄，更便于塑形贴附骨面。半管型钢板或片状钢板用于移位的二、三部分骨折，可以更好地固定肱骨头[14]。手术一般采用三角肌胸大肌间隙入路，对肥胖和肩关节肌肉肥大并伴有大结节骨折的患者，Gallo等[15]提倡2个切口完成手术，即前侧的三角肌胸大肌间隙入路和外侧的经三角肌入路，前侧入路显露肱骨干和肱骨头，外侧入路显露大结节，对大结节的复位和固定非常便利。术中不要过多的剥离软组织和骨折碎片，尽可能地保护肱骨头周围的血运，保留肩袖附着的骨块。如果外科颈粉碎骨折，可以将肱骨干崁插在肱骨头，尽管骨折短缩，但可以增加骨的接触面，提供一定的支撑而达到稳定，疗效满意[16]。

近十几年来发展起来的锁定钢板得到迅速地推广应用，基本上取代了上述的传统钢板。锁定钢板是螺钉通过螺纹锁定在钢板上，两者成为一个整体，这种锁定结构使接骨板在使用时不需要严格预弯，肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物抗拔出力，钉板间锁定还可防止螺钉退出和内固定松动，接骨板上方有多个孔，有助于关节囊和肩袖损伤的修复。锁定钢板固定牢靠，能够维持骨折复位的稳定，对于肱骨近端的松质骨非常有利，特别是老年骨质疏松患者[17]。材料力学研究显示，锁定钢板比T型钢板有更强的坚韧性，需要非常高的能量才能破坏锁定钢板的结构。Edwards等[18]在尸体上对比研究锁定髓内针和锁定钢板，锁定钢板有更好的抗内翻和抗扭转能力，在固定松质骨上更有优势，髓内钉在轴向和弯曲负荷有更强的韧性。Seide等[19]在尸体上进行生物力学测定，固定肱骨头的螺钉不同方向固定角度的设计，比传统的钉板固定更为牢靠。

锁定钢板几乎可以用于所有类型的肱骨近端骨折，在固定骨折的同时，用缝线穿过肩袖与锁定钢板顶部的小孔相连，既可修复损伤的肩袖，也可防止肱骨头内翻。刘唐亮等[20]用锁定钢板治疗62例老年患者，术后优良率为91%，主观满意率为90%，这种方法治疗老年肱骨近端三、四部分骨折尤其是骨质疏松患者，能够取得满意的疗效。Charalambous等[21]用PHILOS锁定钢板治疗比较复杂的肱骨近端骨折，该方法能够对骨折进行坚强固定，是治疗肱骨近端骨折的有效方法。使用锁定钢板要注意技术细节，在肱骨头的前内侧区域有皮质骨的成分，螺钉置于此位置，可以减少内植物的并发症，特别是老年骨质疏松的病人。

尽管锁定钢板为治疗肱骨近端骨折带来质的飞跃，但是随着广泛的应用也有很多的并发症。螺钉穿出肱骨头是最常见的并发症，Owsley等[22]报道螺钉穿出率23%，近一半是60岁以上的患者，主要原因是骨质疏松造成。Sudkamp等[23]报道，187例患者中14%是术中监测不当造成的螺钉穿出，7%由于愈合过程中肱骨头塌陷造成的螺钉穿出。另一个严重的并发症是肱骨头缺血坏死，与损伤的程度有直接的关系，但是切开复位恢复了解剖关系，同时也破坏了肱骨头的血运，增加了肱骨头缺血坏死的发生率。Robert等[24]收集了多篇英文文献总结锁定钢板治疗肱骨近端骨折的并发症，514例符合入选标准，其结果是螺钉脱出8%，肱骨头坏死10%，内翻畸形16%，肩峰下撞击6%，感染4%，再手术是14%。

近来有作者报道了微创多轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折[25]，采用微创技术，使软组织损伤更小，他们治疗了79例病人，并发症发生率很低，临床效果满意。

4 肩关节置换

锁定钢板的出现使一些比较复杂的骨折类型能够采用内固定，减少了肩关节的置换。一些学者认为，老年人复杂的肱骨近端骨折肱骨头坏死发生8%～26%，应当采用肩关节置换[26]。也有学者认为，即使内固定术后出现肱骨头坏死，很多患者肩部没有症状或症状很轻，肱骨头没有塌陷或仅部分塌陷，对肩关节的功能影响不大，仍然可以采用内固定治疗[27]。使用内固定还是关节置换，没有统一的标准，应根据患者的年龄、骨质状况、骨折的类型及合并的损伤等综合考虑，也需要有大宗病例的对比随访研究。张卫国等[28]对内固定和关节置换进行比较认为，对于年轻骨质条件较好的患者应首先考虑内固定，对于严重移位的粉碎性肱骨近端骨折，尤其伴有严重骨质疏松的老年患者，人工肱骨头置换仍是最佳选择。

肩关节置换用于三、四部分骨折及骨折脱位、解剖颈骨折、肱骨头劈裂骨折以及合并严重的骨质疏松。干骺端骨折或骨缺失，大结节粉碎骨折对大结节的重建造成困难，一些特殊假体的设计充分考虑到了这些问题，有多种方法缝合大结节的附着点，使大结节复位，牢靠的固定在假体上，不会引起肩部撞击[29]。在肱骨头和大结节与小结节之间自体植骨能够促进结节部位的愈合，对恢复肩袖的功能非常有利。放置假体应当小心不要外溢骨水泥，注意对肱骨长度的恢复，假体的后倾角度不要过大，否则会造成效果不满意。

Edwin等[30]认为关节置换能非常有效地减轻疼痛，但肩关节功能很难恢复到受伤以前的水平。张前法等[31]治疗老年患者21例，平均年龄72.3岁，认为人工肱骨头置换术是治疗老年肱骨近端骨折比较满意的方法，手术时间相对较短，术后功能恢复快，能有效减轻肩关节疼痛。Castricini等[32]认为如果内固定不能使骨折复位和稳定，肱骨头缺血坏死不可避免，即使年轻的患者，也应考虑肩关节置换。他们治疗57例患者，平均随访52个月，98%结果优良，术后的并发症很少。近来，一种新型的仅置换肱骨头的无柄假体（stemless prothesis）得以应用，Dominique等[33]报道，用这种假体置换72个肩关节，术前Co nstant评分平均29.6分，术后平均75分，主要用于骨折不愈合或肱骨头坏死以后的二期关节置换，随访3年，影像证实假体稳定，初步的结果显示无柄假体可以获得肩关节的解剖重建，功能结果满意，特点是手术操作简单，保留肱骨干，便于以后翻修。

综上所述，肱骨近端骨折的手术治疗有很多种方法，每一种方法有其适应征和关键的技术操作，这些方法目前在临床上仍在广泛使用，要根据病人的一般情况、骨的质量、骨折类型、合并损伤以及手术技术的掌握等综合考虑采用适合的手术方法。手术治疗的目的是最大程度地恢复肩关节功能。

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