软性膀胱镜肾脏取石术在后腹腔镜手术中的应用

张 涛，张志宏，徐 勇，刘志飞，乔 磊，高 超

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

2009年4月-2011年3月笔者在后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）及输尿管结石过程中采用软性膀胱镜治疗合并同侧肾结石患者22例，术后取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 UPJO和输尿管结石合并同侧肾结石患者共22例，其中UPJO15例，男女比例8∶7，平均年龄32岁，肾脏结石大小为9～24mm，平均19mm；输尿管结石合并同侧肾结石患者7例，男女比例4∶3，平均年龄45岁，输尿管结石平均直径22mm，均位于上段，肾脏结石大小为11～28mm，平均16mm。12例为肾内多个肾盏结石，结石数目4～20枚，平均12枚，单纯肾下盏多发结石5例，结石数目3～15枚，平均10枚；鹿角形结石5例。15例患者有不同程度肾绞痛病史；16例患者有至少2次体外冲击波碎石（ESWL）治疗史；10例患者有过至少1次泌尿系感染病史。22例均经B超检查、静脉肾盂造影（IVU）或3D CT重建检查确诊。患者均在后腹腔镜肾盂成形术或输尿管切开取石术中同时应用软性膀胱镜取出同侧肾脏各盏结石。

1.2 手术器械及方法

1.2.1 软性膀胱镜 日本奥林巴斯公司CYF-3型（15F）软性电子膀胱镜，可接数字化视频影像系统，第四代超声及气压弹道碎石设备，瑞士EMS公司产品。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 手术过程：本组手术均经腹膜后途径进行,患者全麻后健侧卧位，取腋后线12肋缘下（A点）约1cm作2cm切口，分离至腹膜后腔，用手指将腹膜推向前，置入气囊扩张器，打入约400～800mL空气扩张腹膜后腔约5min后取出，放置Trocar，丝线缝合密闭切口，同理分别在腋前线12肋缘下（C点）、髂棘上（B点）约2cm放置12mm Trocar。在腋前线及腋后线Trocar内置入操作器械，髂棘上Trocar内置入观察镜，建CO2气腹（压力为12～15mm Hg），完成腹膜后空间及操作通道建立以后进行相关手术。UPJO者采用Anderson-Hynes术式进行肾盂成形术；输尿管结石者，术中在结石表面用内藏式刀片于结石处及其近段切开输尿管壁取出结石。

1.2.2.2 软性膀胱镜取石方法：UPJO者，术中完全游离输尿管上段和积水扩张的肾盂，剪刀剪开UPJ；输尿管结石者，术中用自制内藏式刀片于结石处及其近段切开输尿管壁1.5～2.0cm，完整取出结石。膀胱软镜沿腋后线12肋缘下Trocar工作通道（A点）顺利通过剪开的UPJ和输尿管进入肾盂，寻找肾脏各盏内结石，找到结石后以套石篮或取石钳取出结石，对于较大结石及鹿角形结石，以钬激光击碎后，再结合取石钳、套石篮取出结石，生理盐水冲洗出细小结石，如此反复取石，直至取净肾脏上、中、下盏结石。术毕常规留置5～7F双“J”管，腹膜后放置引流管，留置尿管。术后2～3d复查腹平片，如结石无残留，输尿管内支架管术后4～6周拔除，如过大结石残留需配合体外冲击波碎石，延长1～2周后拔除支架管。

2 结果

22例患者均成功应用软性膀胱镜取出肾脏各盏结石，不论结石位于上盏、中盏、还是下盏，软性膀胱镜发现上、中、下盏结石的发现率为100%，一期结石清石率为100%，手术时间平均142min。术后平均住院时间7d，双J管平均留置时间30d，无手术中大出血，无术中、术后输血。2例术后并发高热经抗感染治疗痊愈。

3 讨论

腹腔镜技术由于其创伤小、并发症少等优点被广泛应用于UPJO和一些复杂输尿管结石治疗。然而这些患者中相当部分存在同侧肾结石，如何在解除UPJO或输尿管梗阻的同时治疗存在的肾结石，尤其是复杂性肾结石，一直是泌尿外科医生面临的一个重要问题。查阅相关文献，目前主要应用：（1）经皮肾镜同期肾脏取石和解除输尿管梗阻，特别是微创经皮肾镜的应用，已经部分替代了传统经皮肾镜。但不可忽视的是，即使减小了穿刺通道，减轻了对肾脏的人为损害，术中及术后大出血、尿外渗、感染、发热、结石残留等并发症仍无法完全避免，且对术者技术要求较高，成长曲线较长。（2）输尿管软镜下钬激光碎石术，可同时处理并存的输尿管结石和肾结石，但输尿管软镜对于输尿管上段结石的清除率明显较中下段低，且并发症高[1]；同时，肾下盏结石的寻及率和激光碎石成功率明显小于中上盏结石，下盏结石碎石成功率低[2]；对于UPJ梗阻合并的肾结石却无能为力。（3）也可一期解除UPJ和输尿管梗阻，二期再行体外冲击波、经皮肾镜等处理肾结石。体外冲击波碎石创伤小、方法简单、安全性高、并发症少、恢复快，但疗效差，文献报道对于一些并发不利解剖因素的肾结石患者，体外冲击波碎石效果并不理想[3-4]，特别是下组肾盏仅为37%[5]。另多发性多部位肾结石不宜单独采用ESWL治疗[6]，需多次碎石，治疗时间拉得太长和多次碎石对肾可能造成累积性冲击损伤，费用较高，患者心理承受压力较大。经皮肾镜术（PCNL）也不易取净[7]，有时需反复多次、多通道，如此同样加大了肾的损伤[8]，造成创伤大、并发症多、费用高、康复时间长。有作者采用术中放置冲洗管冲洗肾盂及肾盏，依靠水的流动力将结石排出，残留结石术后配合ESWL或PCNL方法。ESWL和PCNL治疗除增加患者的精神压力及经济负担外，技术上也存在许多风险。

笔者曾使用硬性输尿管镜通过后腹腔镜Trocar（B点）建立工作腔道，同期采用直视下碎石、套石处理肾结石。虽然具有操控简便的特点，但由于硬性输尿管镜角度限制，同时担心肾盂黏膜撕脱，一些下盏内结石无法处理。

虽然现代软性膀胱镜较硬性输尿管镜操作有难度，但其前端弯曲角度220/90，可上下220/90度弯曲，从解剖学角度讲，软性膀胱镜经肾盂入路是到达各肾盏的最佳途径。同时其操作腔道可达6F。笔者在熟练掌握软性膀胱镜操作基础上，在后腹腔镜治疗输尿管结石和UPJ梗阻的同时，应用软性膀胱镜从12mm Trocar工作通道逆行置入软镜，通过成像系统准确观察术中情况，以套石篮或取石钳取出较小结石，辅以钬激光击碎较大及鹿角结石，并发症少，取得满意疗效。

笔者经验：（1）在选取软性膀胱镜操作通道方面，将Trocar（A点）作为软性膀胱镜操作通道，Trocar（B点）改为观察通道。虽然开始在视觉方面有些不习惯，但适应过程很快。选择Trocar（A点）作为软性膀胱镜操作通道，逆行置入软镜比较顺畅，在进入肾盂前软镜没有过多工作弯度，减少了进入肾盂后工作难度，保证了结石顺利去除。通过成像系统可准确观察术中情况，术野较大，无需过度摆动即可发现肾脏各盏结石。（2）针对较大及鹿角形结石，以钬激光将其击碎成较小结石后再用套石篮或异物钳取出，避免较大结石损伤肾实质导致大出血的发生。（3）取石动作宜尽量轻柔，切忌粗暴。术前应仔细观察IVU、3D CT重建，掌握各肾盏与肾盂角度关系，配合软性膀胱镜的左右旋转，尽量减少对肾盂肾盏的人为损伤。不需要较大灌注压的冲洗，避免高压冲洗对肾实质的损伤。（4）提高工作效率，因为膀胱软镜频繁进出肾盂肾盏也使出血、诱发感染的机会增加。

总之，应用后腹腔镜处理UPJO及输尿管结石的手术中，应用软性膀胱镜同期处理同侧肾结石具有损伤轻、出血少，并发症少，结石一次清除率高，结石残留发生率低，恢复快的优点，使患者避免经历二次手术的痛苦，减少了医疗费用，减轻患者的经济负担。本组应用软镜取石手术时间较长，但随着术者技术熟练度的提高，手术时间有望进一步缩短，但其毕竟是设备欠缺条件下处理肾结石的一种新的尝试，其临床应用价值有待进一步验证。

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