早期一次性手术治疗颅骨缺损合并脑积水35例临床体会

战国巍 胡娇

早期一次性手术治疗颅骨缺损合并脑积水35例临床体会

战国巍 胡娇

目的探讨早期一次性行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术对颅脑损伤术后颅骨缺损合并脑积水的治疗效果。方法回顾性分析早期一次性行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术治疗的35例颅脑损伤术后颅骨缺损合并脑积水的患者的临床资料。结果术后意识状态及神经功能障碍不同程度改善32例，无变化3例。无分流管堵塞及感染病例。按GOS评价，恢复良好25例，中残4例，重残3例，植物生存3例，无手术死亡病例。结论早期一次性行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术能够促进患者尽早恢复，是治疗颅脑损伤术后颅骨缺损合并脑积水的良好方法。

早期一次性手术；颅骨缺损；脑积水

重型颅脑损伤是一种常见病，大多需手术治疗。而术后往往会遗有颅骨缺损和部分患者会出现脑积水、脑膨出，影响患者的意识及神经功能的恢复，影响预后。我科自2008年7月至2012年9月期间采用早期一次性行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术治疗开颅术后颅骨缺损合并脑积水患者35例，取得良好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者35例，均为颅脑损伤幕上单侧开颅术后患者，且均无颅内或头皮感染病史。男23例，女12例；年龄20～62岁，平均36.4岁。术前GCS 评分3～5分5例，6～8分10例，9～12分17例，13～15分3例。术前均行腰穿检查，排除颅内感染；颅内压为10～18 cm H2O者28例，19～30 cm H2O者7例。

1.2影像学检查 所有患者术前均行头颅CT检查，示脑室均进行性扩大，或双侧脑室对称性扩大，或手术侧脑室扩大较明显伴脑室穿通畸形。14例侧脑室周围无间质性水肿，21例伴有侧脑室周围间质性水肿。

1.3方法 手术时间在伤后45～105 d，即确诊为外伤性脑积水且无手术禁忌后，越早越好。根据术前腰穿测得的颅内压值设置合适的开放压，选择自动调压进口分流管和电脑塑形钛网。脑室-腹腔分流术和颅骨修补术均在全麻下一次性完成。术中先行脑室-腹腔分流术，一般以侧脑室额角或三角区为穿刺点。引出脑脊液，待颅压下降膨出之脑组织回缩与骨缘相平后，再行钛网颅骨修补术。术中小心分离，有的病例伴有硬膜下积液，予硬膜切一小口，放出积液，再严密缝合硬膜切口。颅骨修补采用覆盖式，安放钛网时注意勿损伤或影响分流管，务必要悬吊假性硬膜。手术结束时常规放置硬膜外引流管，并加压包扎。

2 结果

术后感染2例，经静脉给药、腰大池引流及鞘内注药等抗感染治疗后好转，未取出植入材料；皮瓣下积液3例，经穿刺抽吸，加压包扎，局部理疗好转；硬膜下血肿1例，量约10 ml,经保守治疗后好转。术后1～4周复查头CT显示，原室管膜下水肿均有改善或消失。32例有不同程度的脑室缩小。术后1个月按GCS评分，3～5分3例，6～8分4例，9～12分7例，13～15分21例。本组中有32例患者神经功能障碍有不同程度的改善，表现为肌张力的下降，肌力的增加，认知能力，语言功能等不同程度的好转。术后3个月随访，按GOS评价，恢复良好25例，中残4例，重残3例，植物生存3例，无手术死亡病例。

3 讨论

颅脑损伤后脑积水按发生时间可分为急性型和慢性型两种。急性脑积水通常发生在脑损伤后2周之内。慢性型脑积水多在伤后3～6周内形成，亦有迟至数月、半年以上才发生者。发生率为1%～8%不等，多见于脑脊液吸收障碍而导致的交通性脑积水[1]。本组即为慢性型脑积水病例。

随着抢救和手术技术的提高，重型颅脑损伤的救治成功率大大增加。但因外伤本身或手术所造成的颅骨缺损、脑积水也越来越多。大面积的颅骨缺损，破坏了颅内的生理平衡，使颅腔容积处于可变状态，易造成脑组织移位、变形、二次损伤等，加重意识和神经功能障碍。

传统的治疗方法为先行脑室腹腔分流术，过3～6个月后再行颅骨修补术。如果这样，脑室-腹腔分流术后，因颅骨缺损和大气压的影响，往往会造成分流过度，减压窗凹陷过深，骨窗部位的脑组织受压迫将严重影响该区域脑组织血液供应状况，导致神经功能恶化和脑组织软化萎缩[2]，影响患者恢复。另外，增加了颅骨修补难度，也易诱发修补术后皮瓣下积液或血肿等并发症。再者，患者颅腔的生理形态恢复较晚，错过了外伤后3个月的最佳的恢复时期。早期一次性行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术，一方面避免了上述情况的发生，增加了手术的协同效应，使尽早恢复颅腔原有的形态，有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能，缩短颅骨缺损的时间，降低因缺少颅骨保护而发生并发症的风险；另一方面，也减少因手术及麻醉次数增多所带来的风险及费用。

总之，早期一次性行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术，尽早且有效地解决了颅骨缺损和脑积水对患者造成的不良影响，减少了风险和并发症，为患者恢复赢得了时间，是一种良好的治疗方法。

[1] 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.第2版.上海：第二军医大学出版社，2004:364-365.

[2] 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.修订版.上海：第二军医大学出版社，2003:203.

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