外伤性截瘫致小便障碍的康复治疗与护理

王敏 勾双艳 贾学勤

截瘫患者由于脊髓损伤，使得下段低位中枢的神经传导不能上传到大脑，即排尿反射失去了大脑皮质的自主控制，所以会出现小便障碍，又称为神经源性膀胱。此类患者只有通过留置尿管的方法才能完成排尿。如不及时治疗，细菌会通过尿管进入尿道、膀胱，造成反复的尿路感染，甚至会出现肾积水、肾结石，尿毒症等，危及生命，此病目前尚无特效的治疗方法。作者所在科室近几年采用中西医结合方法，治疗本病50例，对膀胱功能恢复的措施和临床效果进行分析，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 颈椎骨折致颈髓损伤合并小便障碍9例，胸椎骨折致胸髓损伤合并小便障碍18例，腰椎骨折致腰髓损伤合并小便障碍23例。其中男36例，女14例，年龄20～60岁，平均年龄40岁。完全性脊髓损伤21例，不完全性脊髓损伤29例。患者入科时全部在本院脊柱科行脊柱手术和留置尿管治疗，生命体征平稳。

1.2 治疗方法

1.2.1 西药治疗 运用神经节苷脂40 mg加入100 ml 0.9%生理盐水中静脉输入，1次/d，15d为一个疗程。

1.2.2 中药治疗 运用益气活血，补肾益髓，通络开窍的中药。处方:黄芪60 g，当归15 g，赤芍15 g，防风6 g，巴戟天15 g，菟丝子 15 g，补骨脂 15 g，络石藤 15 g，丝瓜络 15 g，人工麝香1 g，通草10 g，水煎服，1剂/d，15d一个疗程。

1.2.3 针灸治疗 平卧位取水分、石门、关元、中极四穴，采用0.4×70 mm毫针，刺入20～30 mm深，进针后在针尾插上一根长约20 mm艾条，点燃艾条，吹灭明火，让其慢慢燃烧。针刺前先放净小便。俯卧位:取八髎穴，治疗方法同前。针灸1次/d，15d一个疗程。治疗一个疗程后休息2d再进行下一个疗程，共治疗四个疗程。

1.2.4 膀胱训练 膀胱训练是利用时间控制饮水，诱尿与间歇导尿法来实行，以4 h为一个训练单元。有效的膀胱容量是350～400 ml，因此平均每小时进水量(包括各类食物的含水量)需150～200 ml，3．5h后通过热敷腹部，按压腹部，制造流水声的方法诱导排尿。无论是否排尿都需再次导尿，为了不影响患者睡眠，通常在白天进行训练。具体过程如下:早上6:00拔出留置导尿管→平均每小时进水量150～200 ml→上午9:30诱导排尿→10:00间歇导尿(导尿后立即拔出尿管)→平均每小时进水量150～200 ml→下午1:30诱导排尿→2:00导尿……如此循环，每天可做四次，最后一次留置尿管可保留至次日早上。膀胱训练时应准备量杯，秤，记录单，笔，钟表，并详细记录每小时饮水量，诱尿量，导尿量。诱导排尿应持续半小时，开始可能完全排不出来，需反复练习才会有效。诱导排尿与间歇导尿间隔不能超过半小时，若诱导排尿量增加，间歇导尿量＜100 ml并且无尿路感染时，就可判定膀胱训练成功。

1.3 护理 (1)重视心理护理 此类患者多由外伤因素突然导致脊髓完全或不完全损伤，可造成运动和感觉功能不同程度的丧失，受伤后患者容易产生紧张，焦虑，恐惧，缺乏信心，甚至不配合治疗。本组患者在经过治疗，恢复脊柱的稳定性后，身体各方面情况逐渐平稳，由于生活不能自理，患者常表现为情绪低落，不愿与人交谈，有强烈的自卑感。作为护理人员，应耐心的对患者进行心理疏导，根据患者的年龄、性别、心理素质、文化程度和职业的不同采取不同的措施，理解、鼓励、关心、尊重他们，使其能够正视自己的病情，向患者讲解中医经络及针灸的基本知识，介绍针灸对治疗截瘫、特别是截瘫引起的大小便失禁的治疗的独到作用，使他们积极配合治疗和护理工作，以提高临床治疗效果。(2)预防泌尿系感染脊髓损伤后膀胱功能障碍常引起严重的尿潴留和尿路感染，甚至会出现肾积水、肾衰竭，所以在每次导尿时要严格执行无菌操作，鼓励患者多饮水。在进行膀胱训练时，要从小腹部向下环形按摩3～5 min，在膀胱上方慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，由轻到重，按压直到膀胱内尿液全部排出，定时按摩膀胱，使患者排尿逐渐形成规律，也可减少感染机会。有报道称，间断导尿方法的运用能明显减少尿路感染的发生率，并能使膀胱周期性的充盈和排空，可促进膀胱功能的恢复，提高患者的日常生活自理能力，增加患者参与社会活动的机会［1］。(3)预防肺部感染截瘫患者由于长期卧床，活动减少，机体抵抗力下降，肺部呼吸功能减弱，极易发生肺部感染。对于手术后的患者应做到勤翻身，叩背，做好体位引流，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰。注意患者的饮食卫生和口腔卫生，必要时给予雾化吸入。(4)康复锻炼康复是在治疗的基础上强调预防肌肉萎缩，应用训练方法锻炼肌肉力量，刺激潜在能力以恢复或代偿已丧失的功能，因此康复锻炼应在术后两周尽早介入。康复治疗的实施应以主动锻炼和被动锻炼交替进行，循序渐进。根据患者的病情制订个体化的锻炼计划。(5)饮食指导截瘫患者饮食上要注意调节，多吃高蛋白，高热量，富含纤维素的食物，水果，蔬菜，避免饮食不当造成腹泻或便秘．

2 疗效标准

治愈:小便完全恢复正常。有效:拔出尿管，患者能自行排小便，但尿频，偶尔尿失禁。显效:拔出尿管，小便能自己流出来，患者不能控制，无排尿感觉，需要用接尿器。

3 结果

通过以上中西医结合治疗及系统的康复训练，本组50例患者，治愈18例，有效20例，显效12例。说明本治疗与护理方法安全、有效、实用有推广价值。

4 讨论

脊髓损伤导致的小便障碍不仅会给患者日常生活带来极大的不便，还会造成反复尿路感染。通过对50例外伤性截瘫患者的康复治疗与护理，作者认为此类患者有很大的康复潜力，所采用的本中西医结合的治疗方法使患者小便功能恢复的同时，肢体功能也会得到改善，达到了提高患者的生活质量的目的。

相关的研究证实，用针灸刺激患者的脏腑，有助于患者气血的生成，从而促进患者督脉经气的正常运行，对于患者督脉的修复具有十分重要的意义。而物理疗法对于外伤性截瘫患者小便功能的恢复也具有相当重要的作用［2］。

总之，脊髓损伤的恢复是一个系统的工程，需要医护人员，患者和家属的共同努力。

［1］ 朱兆凤．脊髓损伤患者的间歇导尿术．中华护理杂志，1996，6(34):373．

［2］ 陈娇媛．针灸结合物理疗法对外伤性截瘫患者的康复治疗与护理．中医中药，2012，11(19):99．