低位直肠癌术前同步放化疗与手术治疗的对比研究

罗威 李红伟

低位直肠癌的治疗过去一直首选经腹会阴联合切除术(Abdominoperineal resection，APR)。近年来，随着手术、化疗和放疗等技术的提高，低位直肠癌的治疗方式发生了根本性的变化。伴随着全直肠系膜切除技术(TME)的标准化实施，化疗和放疗等新辅助治疗方案的成熟，使得越来越多的低位直肠癌患者成功保肛的同时不增加复发和转移的风险［1］。作者收集河南省漯河市中心医院2003年6月至2008年5月67例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，比较术前同步放化疗后再行直肠癌低位前切除术(Low anterior resection，LAR)与直接行经腹会阴联合切除术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组67例低位直肠癌患者，男42例，女25例;年龄29～74岁，中位年龄59.3岁;肿瘤距肛门中位距离5.8 cm;以上病例均经内镜活检病理确诊为腺癌，管状腺癌28例，黏液腺癌19例，乳头状癌9例，髓样癌7例，印戒细胞癌4例;cTNM分期(TNM 分期第七版)［2］:Ⅱ期41例，Ⅲ期26例;Dukes分期:B期40例，C期27例。病例入组标准:①年龄 ＜75岁;②术前常规检查正常;③均无远处转移;④所有患者均无恶性肿瘤手术及放化疗史;⑤所有患者术前均行盆腔增强CT扫描作为疗效评价基线标准。

1.2 治疗方法 32例患者先行术前放化疗后行直肠癌前切除术(术前放化疗组)。放疗方案采用盆腔术野照射，总剂量45Gy，1.8Gy/次，共 5 周，每周 5d。于放疗第 1、3 周采用mFOLFOX6方案同步化疗:奥沙利铂85 mg/m2，静脉滴注2 h，d1;亚叶酸钙400 mg/m2，静脉滴注 2 h，d1;5-氟尿嘧啶 400 mg/m2静脉推注，后5-氟尿嘧啶2400 mg/m2持续滴注46 h。同步放化疗结束后5周行低位前切除术［3］。35例患者经术前准备后直接行经腹会阴联合切除术(直接手术组)。所有67例患者手术后均行mFOLFOX6方案化疗6个疗程。

1.3 疗效评价 术前同步放化疗后原发病灶的疗效根据WHO实体瘤疗效评定标准(RECIST)进行评估［4］。完全缓解(CR):所有可见病灶完全消失并至少维持4周以上;部分缓解(PR):肿瘤病灶缩小50%以上，维持4周以上，无新发病灶;疾病稳定(SD):肿瘤病灶缩小或增大＜20%，无新发病灶出现;疾病进展(PD):肿瘤病灶增大＞20%，或出现新病灶。手术标本中无肿瘤病灶残留则可判定为病理完全缓解(pCR)。

1.4 统计学方法 所有病例随访5年。率的比较采用x2检验，Kaplan-Meier法估计两组患者的生存率，log-rank检验进行组间生存率的比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前放化疗组所有病例经同步放化疗结束后行疗效评价，CR 8例，PR 17例，pCR 3例，总有效率87.5%。其中有7例患者放化疗期间出现不同程度不良反应。包括末梢神经炎、静脉炎、胃肠道反应、肝功能异常、骨髓抑制，给予对症处理后缓解。

术前放化疗组术后并发症发生8例，无死亡病例。主要并发症为吻合口出血1例，吻合口瘘3例，吻合口狭窄1例，炎性肠梗阻1例，肺部感染1例，腹腔感染1例。直接手术组术后并发症发生8例，无死亡病例。主要并发症为粘连性肠梗阻1例，造口狭窄1例，造口出血1例、造口局部坏死1例，造口旁疝1例，腹内疝1例，泌尿系感染2例。术前放化疗组并发症发生率为25%，直接手术组并发症发生率为22.8%，两组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

全部67例患者经过术后随访5年，无失访病例。术前放化疗组术后5年生存率、无病生存率、局部复发率和远处转移率分别为78.1%、60.8%、12.5%、21.8%。直接手术组术后5年生存率、无病生存率、局部复发率和远处转移率分别为42.8%、34.3%、11.4%、45.7%。术前放化疗组的5年生存率和无病生存率与直接手术组差异有统计学意义(P＜0.05);而局部复发率和远处转移率与直接手术组差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

过去近20年来，直肠癌仍以手术治疗为首选治疗措施，尤其是自TME技术应用以来，中高位直肠癌的疗效得到了明显提高。对于低位直肠癌来说，单一的手术治疗并不能降低局部复发率和远处转移率。尤其是对一些局部晚期的低位直肠癌患者，单纯手术治疗效果极差，即使行经腹会阴联合切除加全盆腔脏器切除，其5年生存率仍较低［5］。

低位直肠癌是指发生在距齿状线6 cm以内的直肠恶性肿瘤。有文献报告术前行同步放化疗或单独放疗可降低低位直肠癌的局部复发率，提高保肛率［6］。本研究中的术前放化疗组经术前同步放化疗后达CR 8例，PR 17例，pCR 3例，总有效率87.5%。在pCR病例中，术后标本未见癌细胞，仅为瘢痕纤维组织。

术前放化疗是否增加手术难度及并发症发生率是大家一直关心的问题。因为术前放化疗后可导致手术区域局部组织水肿、粘连及纤维化。本研究显示术前放化疗的患者经过5周的休息后可使肿瘤达到降期，利于手术区域组织水肿的消退，使肿瘤周围界线较直接手术组更为清晰，并不影响手术操作。本研究中两组均无因术后并发症死亡病例，术前放化疗组并发症发生率为25%，直接手术组并发症发生率为22.8%，两组之间比较差异无统计学意义，与文献报道一致［7］。

早在1996年由英国医学研究会直肠癌工作组进行的一项大型多中心前瞻性随机试验结果提示术前放疗后行LAR与单独行APR的总体生存率两组之间差异无统计学意义，并得出术前放疗不影响总体生存的结论［8］。然而，Kao等人报道［9］，术前同步放化疗治疗后行LAR和单独APR的5年总生存率分别为88.4%和65.7%，患者术前行同步放化疗有较高的生存率。在本研究中，术前同步放化疗和单独手术组的5年总生存率为78.1%和42.8%。笔者认为导致本研究结果较文献结果偏低的原因可能与术前同步放化疗方案的选择、放射治疗的技术及术后放化疗适应证有关。

综上所述，低位直肠癌患者术前行同步放化疗安全可靠，在不增加手术并发症的同时，能降低肿瘤分期使部分肿瘤达到临床完全缓解，降低局部复发率，提高5年生存率，明显改善患者生存质量。

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