47例婴幼儿先天性心脏病术后监测及康复护理

董梅 王贺 张志芳

先天性心脏病(congenital heart disease)是严重危害儿童身心健康的重要疾病之一，发病率为0.8% ～1.2%［1］，手术治疗是目前公认的有效手段，术后施实有效地监测和康复护理，是减少术后并发症，确保患儿医疗、护理安全，促进术后尽早康复，提高患儿先天性心脏病手术成功率、保证患儿生活质量和降低死亡率的关键。本文对郑州人民医院心脏外科2012年3月～2013年3月收治的47例先天性心脏病患儿手术治疗后监测及康复护理进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院心脏外科2012年3月至2013年3月，收治的47例先天性心脏病患儿，均为采用手术治疗患者，年龄为≤32个月，其中男25例，女22例，年龄最小的2个月(体重2 kg)，最大的32个月，平均年龄(7.55±5.55)月，其中，房间隔缺损(ASD)12例，房间隔缺损(ASD)+动脉导管未闭(PDA)1例，室间隔缺损(VSD)23例，完全型大血管错位(TGA)+室间隔缺损(VSD)+动脉导管未闭(PDA)1例，房间隔缺损(ASD)+室间隔缺损(VSD)3例，室间隔缺损(VSD)+肺动脉高压(PH)1例，动脉导管未闭(PDA)3例，右室双出口(DORV)1例，法洛斯四联症(TOF)2例。

1.2 方法 完善相关检查，全麻、低温、体外循环下心脏直视手术治疗。对术后患儿进行监测和康复护理，并分析总结。本组病例:血流降温至鼻炎温度28～33℃之间;体外循环时间47～242 min，平均127 min。呼吸机应用时间平均(87.6±52.4)h。住心外ICU时间(7.2±4.6)d．

1.3 结果 本组病例中，45例治愈出院，2例出现并发症，经救治无效死亡。死亡病例中，1例复杂先心因出现急性心衰、肺水肿而死亡。1例并发低心排综合证，最后循环衰竭、电解质紊乱，经抢救无效死亡。

2 术后监测及康复护理

2.1 术后监测 ①持续监测生命体征及心率、心律、血氧饱和度及其他病情变化，以便及时采取治疗和护理措施。②监测中心静脉压(CVP)了解血容量、心功能、心包填塞等，有重要临床意义。③监测尿量:尿量是体外循环中组织灌注是否良好以及下腔静脉有无阻塞的一种敏感指标［2］，患者术后保留尿管24～48 h，观察尿液颜色及量，按要求每小时记录尿量和出入液量。正常小儿每小时尿量1 ml/kg，尿少时应控制液体入量，积极处理;尿多时应监测电解质，防止低钾引起心律失常。④监测呼吸:先天性心脏病患儿易出现反复呼吸道感染，发生肺间质炎症时可出现细支气管阻塞、肺泡萎陷等［3］，术后应加强呼吸监测，必要时给予气道湿化、吸痰、改善缺氧状况。病情稳定拔出器官插管后，定时翻身、拍背、鼓励患儿咳痰，给予雾化吸入，促使呼吸道分泌物排出，加强肺叶气道扩张。⑤监测体温:对高热患儿每4 h监测一次体温，给予物理降温、药物降温等对症处理。⑥血管活性药物应用监测:坚持“三查七对”，并在注射器上标明药物的名称、浓度及配制时间，保证药物准确、匀速输入。⑦胸腔引流管及引流量监测:胸腔引流管一般30～60 min挤压一次，保持引流管通畅，防止阻塞引起心包填塞。若引流液量多，颜色鲜红，血压下降，应注意胸腔有无活动性出血，必要时开胸止血。

2.2 康复期心理护理 及时巡视，对患儿及家属讲述手术后注意事项，根据患儿接受程度，进行亲切的语言交流，使用肢体语言，如抚摸、轻拍、拥抱等与患儿进行交流，以取得其合作，顺利接受各项治疗，避免患儿因紧张、哭闹、诱发缺氧发作，发绀加重，呼吸急促而威胁患儿生命。对术后因疼痛、烦躁、哭闹不止、不配合的患儿要适当给予镇静剂。

2.3 康复期合适体位 先天性心脏病术后仰卧位，是呼吸机相关性肺炎(VAP)产生的一个危险因素，VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，易造成脱机困难，甚至死亡［4］。呼吸机相关性肺炎体位＜30°时，经胃食道返流误吸的几率增加，当患者体位＞45°时，呼吸机相关性肺炎发生率及死亡率明显下降，因此，术后根据病情给予左侧卧位或右侧卧位，并每2 h更换一次体位，患者进食后应采取半卧位防止食物反流误吸［5］。

2.4 康复期饮食护理 体外循环(extracorporeal circulation)下心脏直视手术后多有胃肠功能紊乱，如胃肠道水肿、食欲缺乏，术后患儿清醒、拔除器官插管后4～6 h，可先少量饮水，观察有无呛咳、呕吐等情况．手术当天暂禁食，术后第一天病情稳定后可进食少量菜汤、牛奶，小婴儿可进食挤出的母乳。以后可给易消化流食，进食原则少量多餐，保质限量。根据输液量、尿量及中心静脉压控制进食和饮水量。长期用呼吸机者，如患儿胃肠功能尚可，可留置鼻胃管定时鼻饲牛奶或匀浆液。危重患儿，应兼顾患儿全身情况，胃肠内、外营养时滴速应根据病情严格控制，从少量开始逐步增加、分次给予并注意观察有无腹胀、腹泻等症状。新生儿及婴幼儿，应反复交代家属，不可让患儿暴饮暴食，要坚持少量多餐，循序渐进的原则。

2.5 术后并发症预防

2.5.1 中枢神经系统并发症 术后注意观察患儿意识、瞳孔、声音、体温等变化，尽量缩短低血压时间，以利于中枢神经系统恢复。

2.5.2 胃肠道并发症 术后患儿恶心、呕吐、可引起窒息，应在患儿未清醒前留置胃管，将头偏向一侧，以免呕吐物误吸引起窒息。

2.5.3 循环系统并发症 术后24 h内，患儿心输出量处于最低水平，48 h后逐渐升至正常水平，术后要密切关注血流动力学变化，维持循环稳定，防止发生低心排综合征危及生命。

2.5.4 术后体温失衡 婴幼儿体外循环术后，由于术中机器转流、血流降温与复温、全麻致体温调节、中枢功能紊乱等原因，极易导致术后患儿体温不升、反跳性高热等体温异常。低体温患儿应调高室温、包裹小棉被。高热患儿，特别是39℃以上时，患儿基础代谢率增加，心脏负荷加重，常是术后心动过速的原因，应及时给予物理和或药物降温，必要时给镇静剂。本组2例高热患儿经降温处理，效果满意，病情得到控制。

2.5.5 压疮预防 术后注意皮肤保护，观察四肢末梢温度。患儿床垫应柔软、平整、干燥，必要时可将患儿骨突出处如:足跟、肘部、枕部放置凹形垫上，防止压疮发生。

2.5.6 坠床意外损伤预防 必要时可用约束带固定患儿肢体，观察约束带松紧程度并及时调整或加用床挡，预防患儿坠床至意外损伤。

3 出院康复指导

嘱患儿注意休息，防止暴饮暴食、过量饮水，避免剧烈运动，预防感冒，3个月后复查心脏彩超，如患儿活动时有胸闷、气促、皮肤发绀症状应及时就诊。

4 小结

先天性心脏病患儿出生后，受血液分流、肺炎、发绀等影响，导致患儿存在广泛的营养不良，不利于手术的顺利进行及术后患儿的康复［6］，而目前公认手术治疗是患儿康复的最佳治疗方案，由于本组患儿年龄小，病情重，病情变化快，手术相对较为复杂，患儿家属对手术是否成功、预后及康复，存在较多顾虑，甚至焦虑、恐惧，再加上术后存在多种并发症的潜在危险，因此，严密术后各项指标监测、安排适当的体位、心理疏导、合理饮食安排及最佳康复护理措施，可有效减少术后各种并发症的发生，保护心脏功能，有效地提高手术治疗的安全性、成功率，提高患儿术后生活质量，降低死亡率。

［1］ 郝开颜．实施临床路径对小儿先天性心脏病介入封堵治疗的护理．全科护理，2012，10(4):1092-1093．

［2］ 蒋婉丽．小儿先天性心脏病术后并发肺高压危象的护理．护理与康复，2005，4(1):51-52．

［3］ 冯丹、袁明、龙凌丽，等．小儿复杂先天性心脏病手术配合及护理体会．遵义医学院学报，2012，35(2):159-160．

［4］ Rea-NetoA，youssefNC，TucheF，et al．Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:a systematic review of the literature．crit care，2008，12(2):R56.

［5］ 刘伟玲．田甫翠．先天性心脏病术后患儿的饮食指导与护理．当代护士，2008，7:41-42．

［6］ 冯瑞玲．婴幼儿先天性心脏病急诊手术的围手术期管理．中国实用护理杂志，2012，28(16):56-57．