重度颅脑损伤气管切开60例临床护理

2013-02-02李秀玲

中国实用医药 2013年29期

李秀玲

1 资料与方法

1.1 一般资料所有患者均来自本医院在2010年2月～2012年12月之间收治重度颅脑损伤患者, 一共有60例,其中有男31例, 女29例。入院之初均出现了昏迷, 昏迷时间持续一周不等、患者的年龄范围在19～79岁之间, 患者的平均年龄为49岁。

1.2 方法目前临床常用的经皮扩张气管切开术：患者正中仰卧位, 头后伸, 肩部垫高, 下颏, 喉结, 胸骨上切迹三点一线, 充分暴露颈部, 取胸骨上窝3 cm处, 标记切口, 颈部皮肤消毒, 利多卡因局麻, 横行切开皮肤2 cm, 带有外套管的穿刺针在选定气管软管间隙穿刺, 边进针边回抽, 进入气管壁时穿刺针有明显的突破感, 回抽见空气进入注射器, 确定穿刺针已进入气管后注入利多卡因, 向气管内推进外套管的同时, 拔出穿刺针, 将外套管保留在气管内, 沿外套管置入导丝约10 cm, 拔出外套管, 沿导丝放入扩张器, 扩张皮下组织, 沿导丝头端推下扩张钳, 依次扩张皮下组织和气管前壁,沿导丝置入气管套管, 拔出导丝和内套管, 确认导管位置,气囊充气并妥善固定。为了防止手术之后出现皮下水肿, 切口一般不予缝合。在手术结束时通常会选择使用一块开口纱布垫于切口与导管之间。整个手术过程应该保持动作轻柔和注意力集中。

2 护理

2.1 术前护理了解病情、做好疏导工作。护士先要提前做好术前准备,熟悉患者的病情,了解其意识状态,缺氧程度,监测患者血压、血氧饱和度等情况,对有意识的患者,作必要的心理疏导和安慰,以最大限度的取得患者手术中的配合。提前准备手术用物,抢救药品及用物, 保证良好的手术环境(手术30 min前房间消毒,减少人员,保持安静,光线充足等)2.2 术中配合协助取合适的手术体位,手术过程中应密切观察手术进展;严密监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,注意有无心律失常及循环不稳定情况;保证呼吸机正常运转,及时清除气管及口腔分泌物,置入气管套管后应立即充分吸痰;迅速准确执行医嘱,并作好各种应急情况的处理。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化及呼吸变化, 监测血氧饱和度, 气管切开最初几小时,专人监护, 观察有无术后出血、皮下气肿、气胸, 纵膈气胸,如有异常及时通知医生。术后少量出血属正常, 及时吸出血性分泌物, 24h后出血会减少, 出血量过多, 及时通知医生进行处理。如患者烦躁, 给予适当约束, 必要时遵医嘱给予镇静剂。

2.3.2 一般护理保持室内温度20～22℃, 湿度50%～70%, 保持空气新鲜, 每天开窗通风2次, 地面消毒两次, 严格探视制度, 感冒者不探视。术后24～48h取平卧位, 而后病情允许时抬高床头15°～30°角, 利于改善通气和供氧。按各种疾病氧疗常规执行, 每日用3%硼酸或1：5000的呋喃西林溶液口腔护理两次, 以预防感染。保持头颈部清洁干爽, 男患者要剃须。加强翻身拍背, 1次/2 h, 翻身时应缓慢进行, 拍背时手呈杯状, 自下而上, 由边缘向中央方向振动。胸部外伤、肋骨骨折、胸腔出血或引流者禁忌拍背。保持皮肤清洁干燥,每天做背部按摩两次, 保护骨隆突部位。封管后应加强语言及吞咽功能的锻炼。留置尿管, 保持尿管通畅, 每日尿道口消毒两次, 尽量缩短留置时间, 保持患者大便通畅, 防止便秘。

2.3.3 气管导管是护理过程中的关键环节, 具体操作如下:选择两条吸水性好的布带固定于颈部,此过程应该注意保持松紧适度, 能通过一指为宜,并打外科结, 这是保证循环正常进行的基本条件［1］。另外, 术后应常调节固定带松紧,使其处于既不会脱落也不会过紧影响循环的状态。为了保证导管内的湿润状态, 在导管口部遮挡以湿润纱布, 并且应该及时更换保证纱布长期处于适度湿润状态［2］。

2.3.4 吸痰应遵循无菌原则,吸引器装置应该按照患者具体情况进行设置, 一般情况下应该如下设置成人40 kp左右,小儿<40 kp,一次吸痰≤15 s,连续吸痰≤3 min。吸痰前后应翻身拍背, 氧流量应加大,3～5 L/min［3］,这是防止和对抗缺氧和低氧血症的有效措施。经过护理经验的总结, 作者认为吸痰管粗细对吸痰效果具有明显影响, 通常应该选择吸痰管直径约为内套管直径的1/3～1/2为适宜, 本组实验证实此直径可以取得较好的吸痰效果。

2.3.5 气道湿化时机也会影响到患者的康复质量, 因此应该尽早的在患者手术之后实施气道湿化,临床试验证实为0.9%氯化钠250 ml +氨溴索15 mg气管滴入, 6滴/ min, 250 ml/d。同时应该保持一定的翻身叩背频率,有利于痰液吸除。

2.3.6 内导管的护理也较为关键。气管切开手术之后患者的气管与外界接触充分, 较容易呈现出干燥状态, 因此手术后患者气管内易干燥、结痂,为了避免这种情况发生应保持清洁, 无菌镊取出痰痂, 必要时一月更换一次气管导管, 有特殊病情变化时应及时更换。

2.3.7 伤口周围应该做好消炎杀菌护理, 用生理盐水进行伤口消毒, 及时更换纱布垫, 定期吸痰与湿化气道, 确保气道通畅。

2.3.8 加强营养与防止误吸术后2 d可鼻饲高能量流质,床头抬高30°～40°, 鼻饲前要彻底吸痰, 鼻饲后1 h内不要吸痰, 以免导致呛咳和误吸。

2.3.9 心理护理气管切开患者由于害怕预后不良, 担心语言功能和外表的不美观, 不同程度地存在心理上的问题,护士应细心与患者交流, 耐心解释气管切开后不能言语的原因, 给予写字板或认字板并用言语和手势对患者的配合表示赞赏和鼓励, 解除患者对切开的顾虑, 使其积极配合治疗。

3 结果

60例重度颅脑损伤患者通过积极抢救以及科学护理, 53例患者顺利度过急性期, 获得较好的康复效果, 占患者总数的88.3%。另外有3例患者由于颅脑损伤过度严重出现死亡,占患者总数的5%。在顺利度过急性期的患者中有20例出现了不同程度的肺部感染, 占33.3%。发生术后肺部感染的患者经过及时的治疗和科学的护理均痊愈出院。