主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征2例分析

李强

主动脉夹层起病急，病情变化快，临床表现复杂，漏诊、误诊率较高。近年来随着各种影像学技术的飞跃发展以及认识水平的提高，使其早期诊断成为可能，从而降低死亡率。现将我院2004～2005年误诊的AD患者2例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例2例，均为男性，年龄54～67岁。既往有高、无高血压病史各1例。

1.2 临床表现 首发症状表现为，突发胸背部疼痛伴第2天出现上腹部剑突下疼痛1例;阵发性胸痛2 d加重1 h 1例。体征:BP160/95 mm Hg 1例，BP185/100 mm Hg 1例;心音低钝2例;心律整齐2例;未闻及杂音2例;心界向左扩大1例;上腹部剑突下压痛1例。

1.3 辅助检查心电图窦性心律，心肌缺血，心肌酶学正常1例;心电较窦性心律ⅠⅡ、avF、ST上指0.1～0.15 mv，T波高尖，心肌酶学增高1例。胸片提示上纵隔增宽，主动脉硬化，后行CT扫描提示为主动脉夹层分离，破口于位主动脉延及至降主动脉为BEBAKEYⅠ型1例;胸片提示纵隔明显增宽后行心脏超声心动图疑似主动脉夹层再行，CT扫描证实为开主动脉夹层，破口位于主动脉根部1例。3 d后复查胸片，左侧胸腔积液，胸穿为血性液1例。

1.4 误诊情况 误诊为心绞痛，高血压病，棘上韧带炎1例;急性下壁心肌梗死1例。

1.5 确诊依据根据临床症状，体征及心电图胸片等常规检查，结合心脏超声心动图及增强螺旋CT扫描确诊2例。

2 结果

误诊为急性下壁心肌梗死，因血压高未给予溶栓治疗，但患者胸痛无缓解，于住院第4天死于心包填塞1例;误诊为心绞痛高血压病、棘上韧带炎给予硝普纳、卡托普托、美托洛尔控制血压治疗，于住院第6天死亡1例。

3 讨论

3.1 误诊分析 主动脉夹层是指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内血液通过内膜裂口进入主动脉壁中层，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成夹层水肿。发症急、预后差。AD绝大多数患者表现为突发性胸部剧痛，为持续性胸痛，且起病时疼痛达到高峰;胸痛性质为撕裂或刀割样疼痛，不时出现游走性特点。根据夹层血肿累及的部位不同，可出现多系统并发症表现。夹层血肿累及冠状动脉口可引起急性心肌梗死，由于对右冠状动脉影响更常见，故多表现为下壁心肌梗死，继发性心肌梗死的症状可掩盖原发性夹层的表现，使临床情况变得复杂。夹层累及无名动脉或左颈总动脉时可发生脑血管意外，出现相应的临床表现。夹层波及腹主动脉及其大分支可表现为各种急腹症。腹主动脉夹层累及肾动脉可出现腰部或肋脊角处疼痛，可引起严重的高血压和急性肾衰竭。受累主动脉周围的炎症反应可引起胸腔积液，以左侧多见。我院误诊的2例患者中，1例患者因后背疼痛，局部压痛，ECG表现为缺血性改变而忽略了AD的存在，当患者出现疼痛加重，延及上腹部，血压增高及左侧胸腔积液，才使临床医师想到夹层的可能，说明夹层分离在逐渐扩展，积液为血性渗出。另1例因心电图改变为下壁心肌梗死伴心肌酶学升高而单纯考虑为急性心肌梗死，后经CT证实为升主动脉根部夹层分离，此部位累及到冠状开口而引起下壁心肌梗死。

3.2 防范误诊的措施 急性主动脉夹层多见于中老年男性，因其发病率较低，临床表现各异，易波及其他系统尤其是急性冠脉综合征所掩盖，极易误诊、漏诊，但其发病急骤而凶险，预后极差，在开始24 h内病死率35%，48 h病死率50%因此我们在临床工作中应高度重视，做到早期诊断，早期治疗。对于AD的诊断应掌握如下要点:①疼痛部位及性质为胸、腹、腰背部持续性撕裂样疼痛。②多有高血压病史，发病时血压可不下降，早期反而升高，两侧上下肢血压不对称，两侧脉搏搏动强弱不一，甚至一侧搏动消失。③突然出现主动脉瓣关闭不全，急腹症或神经系统障碍同时伴有血管阻塞症象。④胸痛时心电图无特异性表现而胸片提示主动脉或纵隔增宽。⑤CT扫描尤其是快速螺旋CT扫描及经食管超声心动图检查对AD诊断敏感性及特异性极高。⑥诊断过程重点与急性心肌梗死，急性肺栓塞，急腹症及其他原因引起的主动脉瓣关闭不全相鉴别，重点是完善影像学检查。特别应重视合并高血压的急性下壁心肌梗死患者，应除外AD的可能。

[1]李春盛.急诊医学高级教程、心脏血管急诊.