门急诊处方点评中典型案例分析

周静

按照卫生部《医院处方点评管理规范》的相关要求，门急诊处方的点评绝对数不应少于100张。医院处方质量点评小组组织相关人员，按照抽样率及规定的抽样方法共随机抽取处方600张，进行点评分析，对处方实施动态监测及超常预警，以提升我院处方合格率，同时促进医师和药师加强学习，掌握专业知识技能，提高临床用药水平。

1 资料与方法

随机抽取2012年5月至10月我院门急诊处方600张，按照《医院处方点评管理规范》、《处方管理办法》等有关规定，对处方进行点评，填写《处方评价表》，对各项指标进行统计分析，并对不合理用药的典型处方进行讨论分析。

2 点评结果

抽取的600张处方中，平均每张处方用药品种数为2.6种，抗菌药物使用率为38%，注射剂使用率为11%，基本药物占处方用药的67%，平均每张处方金额为128.5元，合理处方百分率91.5%(仅点评重复给药、剂量不合理、药理拮抗和配伍不当等方面，不包括处方书写、超处方量用药等)。

3 典型案例分析

处方一:某处方，临床诊断:急性左心力衰竭冠心病。开具处方:单硝酸异山梨酯粉针50 mg+5%葡萄糖注射液500 ml ivgtt qd;呋塞米针10 mg静脉注射qd。依据急性心力衰竭诊断和治疗指南(2010版)［1］，急性左心衰竭的临床症状常伴发急性肺淤血、肺水肿、体循环淤血。硝酸酯类药物在急性心衰治疗中的作用为减轻心脏负荷，而一次性给予患者500 ml液体量，可能增加患者心脏负荷，加重病情。在治疗过程中，应注意出入量平衡。硝酸酯采用500 ml的溶媒量，延长了给药时间，而连续静脉滴注12～24 h即可产生耐药，硝酸酯类一旦发生耐药不仅影响临床疗效，而且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响，因此长期使用硝酸酯时每天应提供8～12 h的无药期［2］。

处方二:某处方，临床诊断:泌尿系感染。开具处方:地红霉素肠溶片0.25×6片×2盒，Sig:0.25，bid，po。头孢丙烯片0.25×10×2盒，Sig:0.5，bid，po。依据《抗菌药物临床应用指导原则》［3］，泌尿系感染以大肠埃希菌为多见，该菌为革兰氏阴性杆菌。而地红霉素为大环内酯类抗菌药物，主要抗菌谱为革兰氏阳性菌等敏感菌引起的感染，大部分经胆汗排泄，其临床应用不包含对泌尿系感染的治疗，属遴选的药品不适宜。再者，由于其半衰期长，一天一次给药即可。

处方三:某处方，临床诊断:①头面部外伤。②全身软组织损伤。开具处方:0.9%氯化钠注射液250 ml+依替米星针250 mg，Sig:ivgtt qd;0.9%氯化钠注射液250 ml+胸腺五肽针4 mg，Sig:ivgttqd。外伤应用依替米星预防感染不适宜。外伤一般多为革兰氏阳性感染，而依替米星作为氨基糖苷类多用于革兰氏阴性菌引起的感染，而且一般也不作为预防用药。再者胸腺五肽针为提升机体免疫力的辅助用药。依据其说明书其主要用于:①慢性乙型肝炎。②各种原发性或继发性T细胞缺陷病。③某些自身免疫性疾病等。用于头面部外伤，属遴选的药品不适宜。且每日应用4 mg，剂量偏大。

处方四:某处方，临床诊断:化脓性扁桃体炎。处方:5%葡萄糖注射液250 ml+穿琥宁针0.6 g，ivgtt，qd。0.9%氯化钠注射液100 ml+头孢哌酮舒巴坦针2.0，皮试(-)，ivgtt，q12h。根据药品说明书，注射用穿琥宁其用法用量为:静脉滴注，400～800 mg/d，用氯化钠注射液分2次稀释后滴注，每次不得过400 mg。本品忌与酸、碱药物配伍应用。葡萄糖注射液偏酸性，且本处方一次应用穿琥宁600 mg，应属于用法、用量不适宜。依据说明书用药，可杜绝不良事件的发生率，减少医疗资源的浪费。

处方五:某处方，临床诊断:胃炎。开具药物为替考拉宁针0.4 g，Sig:立即肌内注射。慢性胃炎现已明确幽门螺杆菌感染为慢性胃炎的最主要的病因［4］，该菌为革兰氏阴性微需氧杆菌，而替考拉宁临床主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐氨卞西林的肠球菌所致的系统感染，为特殊使用级抗菌药物，属于遴选药品不适宜且用药等级过高，医师越级使用抗菌药物。

处方六:患者女，5岁，临床诊断:咽峡炎。开具处方:替考拉宁针(0.2 g)，Sig:0.2 g 1次/d静脉滴注。咽峡炎是常见的咽喉疾病，多数是因为溶血性链球菌作用的缘故。溶血性链球菌应首选青霉素类抗菌药物;替考拉宁对金葡菌、链球菌、李斯特菌、肠球菌等革兰阳性菌和一些厌氧菌有抗菌作用［5］，但有肾毒性、耳毒性等不良反应，对于五岁的幼儿因病情严重应考虑住院治疗。应用抗菌药物的合理性包括安全、有效、经济的原则，替考拉宁价格也比较昂贵，应属遴选药品不适宜。

处方七:某处方，临床诊断:肠炎。开具处方:甘露醇注射液250 ml×3瓶，Sig:140 ml 1次/d静脉滴注。肠炎的临床表现主要有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、稀水便或粘液脓血便。依据病情应适时补充液体及纠正电解质和酸中毒。而甘露醇的药理作用主要为组织脱水和利尿作用，不良反应以水和电解质紊乱最为常见。肠炎选择甘露醇治疗，属遴选的药品不适宜。

处方八:某处方，临床诊断:包皮龟头炎。开具处方:氟康唑片50 mg×12粒，Sig:50 mg 2次/d口服;萘替芬酮康唑乳膏15 g×1支，Sig:一次1 g 2次/d涂患处;曲咪新乳膏10 g×1支，Sig:一次1 g 2次/d涂患处。萘替芬酮康唑乳膏为复方制剂，其主要成分为萘替芬和酮康唑;曲咪新乳膏其主要成分为硝酸咪康唑。萘替芬为新型丙烯胺类抗真菌药［6］，酮康唑与咪康唑均属咪唑类广谱抗真菌药，二者联合应用属联合用药不适宜。

总之，通过我院5～10月份处方回顾性点评和分析，显示我院门急诊处方仍存在一些不合理用药的现象。虽然单纯进行处方点评具有一定的片面性，无法全面了解患者的病情，但从药物的药理学及药动学特性进行分析，一些用药方法不当、重复给药、剂量不合理、药理拮抗和配伍不当等方面，还是能部分体现我院用药水平。对于临床医生应提高药学知识水平，以利于提高药物疗效、减少药物的不良反应的发生。而药师也应加强对处方审核及与医师的沟通，及时反馈点评信息，对药品的合理使用起到促进作用。而对于医疗水平的提高，医院也要加强相关的专业技能培训，加大对门急诊处方抽查及督导力度，以期提高临床整体医疗水平。

［1］急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38(3):195-208.

［2］硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识.中华心血管病杂志，2010，38(9):770-774.

［3］夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则-宣贯手册.北京:中国中医药出版社，2004:56.

［4］陈灏珠，林果为主编.实用内科学.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:1981.

［5］《抗菌药物临床应用管理办法》释义和抗菌药物临床应用培训教材.北京:人民卫生出版社，2012:463.

［6］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.17版.北京:人民卫生出版社，2011:862.