胆囊动脉解剖在手术中的价值探讨

刘文斌 储亮华 林春洪

胆囊动脉解剖在手术中的价值探讨

刘文斌 储亮华 林春洪

目的 研究采用胆囊动脉解剖进行手术治疗的临床效果以及临床价值。方法 收集本院1300例接受LC手术患者的临床资料，对所有手术中出现胆囊动脉的走行、数目以及和胆囊管的联系进行回顾性分析,并对医疗处理的技巧进行分析。结果 对资料进行统计分析发现其中胆囊动脉表现为单支型的910例(70.0%)，双支型188例(14.5%)，三支型的19例(1.5%)，细小型有61例(4.7%)。走行情况：Calot三角有1024例(78.8%)，三角外有207例(15.9%)。起源在右肝动脉的有1016例(78.2%)，起源在肝左动脉或者肝总共188例(14.5%),在十二指肠动脉处有40例(3.1%)。另外，还包括93例(7.2%)患者起源无法识别。走行在胆囊管的内侧有1104例(84.9%),胆囊管的前侧共97例(7.5%),走行在胆囊管外侧的有104例(8.0%),胆囊管的后侧15例(1.2%)。结论 明确胆囊动脉解剖的临床特点,掌握应用腹腔镜进行胆囊切除的手术过程中的处理技巧,能够大大降低对血管的损伤程度以及出血量，从而增加LC的成功率。

LC；手术；胆囊动脉

LC作为胆道外科目前最常采用手术的一种，因为其手术过程中创伤小、几乎不出血、术后挥发快以及住院时间短等优势，几乎将传统的开腹切除胆囊技术完全替代[1，2]。并且LC的适用症状含有多种，产生的并发症也相对更少，大大减轻了患者病痛的折磨，很快为广大患者所认可并接受。本组通过对江苏省宜兴市和桥医院2000年3月至2012年10月接诊过的1300例LC患者进行观察分析，总结医疗处理过程中的经验和技巧。以下进行详细报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本医院2000年3月至2012年10月胆道外科接诊的1300例LC患者的临床资料。其中本组含男性患者520例，女性780例，年龄范围在19～82岁不等，平均(47.6±2.7)岁，患病时间为(1个月～20年)不等，平均时间是(3.2±1.5)年。手术操作进行的时间16～120 min。留院时间为3～8 d。患者中包括慢性结石胆囊炎共927例，于胆囊颈部发生结石嵌顿患者65例,另外萎缩性的胆囊炎患者60例,还包括胆囊息肉共201例。且手术前合并症的患者183例,其中肝脏及肝功能障碍患者49例，高血压67例，心血管、脑血管系统疾病分别为29例、15例，另外还包括26例糖尿病患者。

1.2 治疗方法 首先，采用气管插管静脉复合全身麻醉。所有患者采取反Trendelenburg位，并稍微偏左倾，使用四孔技术置入trocar。于脐下缘作10 mm弧形切口。使用气腹针进行穿刺，来建立CO2气腹，维持压力在12～15 mm Hg之间。然后放置30°的腹腔镜观察并随时记录，需要将右肋的缘下腋前线的抓钳把胆囊底部拉向头侧，再用锁骨中线抓钳把胆囊的颈部拉向外侧，牵拉成Calot三角状态,使其暴露出来方便实施医疗处理,在剑突下使用分离钳对其进行仔细的解剖，同时记录下胆囊动脉的具体解剖情况。

2 结果

在实施LC过程中，运用腹腔镜观察发现其中胆囊动脉表现为单支型的910例(70.0%)，双支型188例(14.5%)，三支型的19例(1.5%)，细小型有61例(4.7%)。

走行情况：Calot三角有1024例(78.8%)，三角外有207例(15.9%)。起源在右肝动脉的有1016例(78.2%)，起源在肝左动脉或者肝总共188例(14.5%),在十二指肠动脉处有40例(3.1%)。另外，还包括93例(7.2%)患者起源无法识别。走行在胆囊管的内侧有1104例(84.9%),胆囊管的前侧共97例(7.5%),走行在胆囊管外侧的有104例(8.0%),胆囊管的后侧15例(1.2%)。

3 结论

胆囊动脉的最常见形式是右肝动脉经过肝总管的后方进入胆囊三角，先分出胆囊动脉主干，靠近胆囊颈部主干分成前支和后支并分布到胆囊壁。胆囊动脉变异的很多，主要表现为：①胆囊动脉可以有主干，也可以无主干而是来自不同血管的分支，分别进入胆囊。②无论主干或分支均可来自右肝动脉、左肝动脉、肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉。③无论主干或分支都可在肝总管的前方或后方经过，进入胆囊。④胆囊动脉可以是两支或多支，各支粗细不等。⑤胆囊动脉常在胆囊管的后上方进入胆囊，但也可在胆囊管的前方进入胆囊。由于胆囊动脉来源复杂，在手术中处理胆囊动脉与处理胆囊管不同，不必追溯动脉的来源，更多注意动脉的粗细和去向，只处理细于3 mm且确认进入胆囊的血管。来自肠系膜上动脉的右肝动脉常在胆囊管的后方通过，有的胆囊动脉与胆囊管并行，所以在分离胆囊管时要特别细心，以免误伤血管。少数右肝动脉在胆囊三角内弯曲并靠近胆囊颈部，虽然根据动脉的粗细(右肝动脉明显粗于胆囊动脉)和动脉的走向(胆囊动脉向胆囊，右肝动脉向肝门横沟右端)不同可以区分，但要时刻警惕，不要把右肝动脉误认为是胆囊动脉而切断[5]。

在腹腔镜下实施胆囊动脉解剖处理，能够更加清晰地了解胆囊动脉各方面的特点及其他具体变异情况[3，4]。杜绝了传统手术中出现的不能同时处理前、后支等弊端，避免了对胆囊动脉的伤害出血。通过进行观察分析作者体会到，首先了解详细胆囊动脉的数目、走行及起源非常关键，只有这样才能对其变异类型进行分类，以便对症下药，采取有效的手术处理。从而预防手术过程中过多的出血，清晰视野，对于胆囊的顺利剥离也非常有利，还能节省手术的时间，增加成功治愈的机会。

[1] 李新民,黄晓敏.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的的危险因素分析及防范.中国普通外科杂志，2010，6:711-713.

[2] 雷晓东,邓伟均,李苏明，等.胆囊、胆总管结石疾病微创治疗的效果分析.中国当代医药，2013，5:22-23.

[3] 徐洋.高龄胆结石患者给予普外常规手术与腹腔镜手术疗效比较.医学理论与实践，2013，3:327-328.

[4] 李兆申,汪鹏.内镜技术在胆总管结石治疗中的应用.临床肝胆病杂志，2013，3:84-86.

[5] 刘国礼.现代微创外科学.科学出版社，2003：115-116.

214211江苏省宜兴市和桥医院普外科