颈源性眩晕的研究概况

吕晓兰 杨光福 武变英

颈性眩晕是由颈源性因素引发的以眩晕及平衡失调为主的临床综合征，又称“椎动脉压迫综合征”、“椎动脉缺血综合征”、“颈后交感神经综合征”等。本病与椎动脉本身的因素有关，并与相邻组织有较为密切的关系［1］。主要研究表明，由于骨质增生、颈椎退行性病变、颈椎失稳等因素导致椎动脉受压或使其周围的交感神经网受到刺激，引起椎-基底动脉有效血容量减少，致使脑组织缺血缺氧是其主要病因。部分患者会出现颈部疼痛，这是由于颈部异常传入神经活动而产生的异常空间定位和共济失调的非特异性感觉障碍［2］。目前，眩晕的临床症状十分多见，颈源性眩晕在诊断与治疗时易与美尼尔综合征、短暂性脑缺血发作等 混淆，导致治疗效果不理想。因此深化对本病的病因认识，提高诊疗的准确性，在临床上有十分重要的意义。

1 椎动脉的解剖结构

自锁骨下动脉发出，椎动脉分为4段:第一段为近段或称椎前段，为起始于锁骨下动脉至第6颈椎横突孔的部分，第7颈椎横突，第7、8颈椎脊神经的前支，颈下交感神经干和交感神经节在其后方;第二段为横突段，为第6颈椎横突孔上升至第2颈椎横突孔的部分，钩椎关节紧邻该段动脉内侧，关节突关节在其后外侧，椎动脉周围有交感神经伴行;第三段为寰椎部分的椎动脉，于第2颈椎横突孔下口至枕骨大孔处，该段动脉走行较为迂曲，动脉壁上分布的pach小体可以通过感应椎动脉血压反射性调节血管管径，以保证颈部血管内的血流量;第四段即颅内段，从硬脑膜孔穿出至基底动脉起始端，两侧椎动脉合并为基底动脉。

2 西医对颈性眩晕的认识及治疗

2.1 发病机制 椎-基底动脉缺血是颈性眩晕的常见病因，相当多的学者认为这与椎动脉痉挛有关，而椎动脉周围交感神经丛受到刺激导致血管痉挛是主要因素。椎神经与椎动脉相伴穿行于横突孔内，并不断发出各级分支分布至椎动脉外周形成网状神经纤维，其在第3颈椎-第5颈椎分布最为密集。同时来自颈中交感神经干的神经纤维也支配该段椎动脉，因此可以得出椎动脉接受椎神经与交感神经双源支配的结论。由于此段椎动脉有致密的交感神经分布于表面，当压迫、炎症等刺激出现时，交感神经便极为敏感，极易使附着于椎动脉表面的神经进一步受到刺激，促使椎动脉痉挛的发生。当某一节段颈椎发生病变(如颈椎骨质增生、颈椎失稳、颈椎管狭窄等)时，其相邻椎动脉周围的神经丛即会受到压迫、刺激，引发颈交感神经兴奋，促使儿茶酚胺释放增多，造成椎动脉及颈部动脉系统血管的痉挛，引起该段动脉供血不足。故颈源性眩晕的发生，与椎动脉受压及交感神经丛受到刺激导致椎动脉痉挛密切相关。

2.2 西医治疗方法

2.2.1 非手术疗法是颈源性眩晕的基本疗法，主要是通过降低颈部肌肉组织紧张度、解除局部炎症水肿等方法减低神经的兴奋度，减少外界对颈椎的刺激因素，以起到缓解眩晕症状的目的，治疗上常用药物有钙离子拮抗剂、血管扩张剂、抗血小板凝聚、神经营养药物等。刘颖［3］采用随机对照方法，在治疗组应用丹参的同时，加用奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液进行治疗，结果治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。王萍［4］选择发病在48 h以内的椎动脉型颈椎病92例，随机分为治疗组46例，给予纳洛酮静脉滴注，对照组46例用654-2(山茛菪碱)10 mg/d静脉滴注，结果治疗组疗效明显高于对照组(P＜0.01)，复发率低于对照组(P＜0.01)，且未见明显副作用。甄建壮［5］将对照组使用倍他西汀(西其汀)，观察组在对照组基础上加用纤溶酶100 u加入生理盐水250 mL静脉输注，结果观察组在改善临床症状、降低血浆纤维蛋白原及加快椎动脉、基底动脉收缩期血流速度等方面与对照组比较具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);治疗后观察组和对照组总有效率分别为100.0%和87.5%(P＜0.05);因此加用纤溶酶治疗椎-基底动脉供血不足可降低血浆纤维蛋白原，改善动脉供血，提高疗效。

2.2.2 应用手术疗法可以降低、解除椎动脉受压，减少周围神经的刺激，保持颈椎稳定，这是目前治疗颈性眩晕的主要方法。陈阳［6］将确诊为椎动脉型颈椎病的66例患者均行颈椎MRI及椎动脉MRA检查，证实颈椎退行性变及椎动脉形态异常，根据术前颈椎MRI选取突出较重的1～2个间盘行颈椎间盘PLDD术(经皮激光椎间盘汽化减压术);术后总体优良率达到87.88%，术后6月总体优良率为86.36%;同时患者行PLDD术后数分钟，眩晕、头痛、耳鸣、视物模糊、胸口憋闷等症状有不同程度的缓解或消失。王麓山［7］对13例椎动脉型颈椎病行植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离术，随访6～36个月(平均20个月)，根据Nagashima疗效评定，优7例，良5，差1例，得出植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离对交感型椎动脉型颈椎病有较好疗效。

3 中医学对于眩晕的辩证论治

3.1 中医对眩晕的辩证 眩即眼前发黑或眼花，晕指头晕或感觉自身、外周物体旋转，两者同一时间发生，称为眩晕。中医学在早期就开始了对眩晕的研究。眩晕的记载始见于战国时期，最为著名的有《黄帝内经》，自此后各个朝代都有过相关研究。汉代张景岳的《景岳全书·眩晕》表明眩晕者中“虚者居其八九”，其中着重强调“无虚不作眩”;朱丹溪的《丹溪心法》中讲到“无痰不作眩”;而《医学正传》则指出“血瘀致眩”的观点等等。本病病性有虚有实，虚症多见。虚者髓海不足，或气血亏虚，清窍失养;实者风、火、痰、瘀扰乱清空［8］。简言之风、寒、痰、湿等经络阻滞是引起眩晕的主要病因。

3.2 中医治疗 目前利用中医药治疗颈源性眩晕取得较好疗效。杨光福［9］将眩晕症辨证分型为10种，常见证型如下:气郁脉痉证、肝阳上亢证、肝阳化风证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证等，并自拟定晕治眩系列方剂对各个证型辩证施治。周爱国［10］认为血瘀是引起眩晕的重要因素，故采用丹参、葛根和当归为主要药物，活血化瘀解痉辩证治疗瘀血内阻型眩晕取得较好效果;肖进文等［11］采纳祛风通络除湿法治疗眩晕，用药以地龙、全蝎、葛根、威灵仙为主，从风从湿入手治疗;还有些研究［12］以补益肝肾为主，采用补法，应用枸杞子、何首乌、白芍等。非药物疗法包括针刺、推拿、针刀结合、手法以及艾灸等，对于颈源性眩晕的治疗也取得很好疗效。卢飞献［13］利用针刺加整脊疗法治疗50例病例，取得满意效果。刘孟安等［14］以百会、外关、太冲等为主要取穴部位，配合以颈椎平复手法，同时推拿风池，治疗颈性眩晕158例，痊愈97例。各种治疗方法可谓百家争鸣，推动着治疗的发展。

4 中西医结合治疗颈性眩晕

近年来学者对颈性眩晕的研究已有了深入的进展，眩晕做为椎动脉缺血的常见症状备受关注。中西医临床工作者将中医治疗效果确切与西医治疗简便快捷二者的优点相结合，针对性的拟定中西医相结合的治疗方案，使眩晕患者的症状得到不同程度的改善，取得较好疗效。骆一舟［15］等在治疗组在每晚口服氟桂利嗪胶囊基础上，加用银杏达莫注射液静脉滴注，治疗后采用经颅多普勒评估疗效，两组治疗后椎-基底动脉血流速度均有下降(P＜0.01)，且治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。王瑞萍［16］将26例椎动脉型颈椎病引起眩晕的患者采用穴位注射、中医药剂及配合西医疗法进行综合治疗，急性发作期采用葛根素静脉滴注，并口服西比灵;穴位注射取山莨菪碱注射液及盐酸苯海拉明于风池穴定位注射，同时予以中药自拟方:法半夏、白术、天麻等煎制口服，治疗结果显效12例，有效13例，无效1例，总有效率达96%。周淑群［17］将60例椎动脉型颈椎病患者采用丁咯地尔注射液静注，配合后伸牵引及功能锻炼，治疗前、后测定全血黏度高切变率、全血黏度低切变率、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞压积、纤维蛋白原等血液流变学指标;治疗前患者的血液流变学指标均明显高于正常人参考值(P＜0.05)，治疗后除红细胞压积与治疗前相比无显著性差异外，其他指标均明显低于治疗前(P＜0.05)。

5 展望

颈性眩晕发病率逐年升高，发病低龄化，应当引起人们的足够重视。在了解椎-基底动脉生理解剖、颈性眩晕发病机制及治疗方法后，可为眩晕病症的防治找到更多的契机。从大量的临床报道来看，医学工作者在颈源性眩晕的治疗方面已经积累了大量经验，并取得了较为满意的疗效。中西医结合治疗颈性眩晕可以通过多角度多靶位的治疗机理来实现，且毒副作用小，有着广阔的应用前景。

［1］范炳华，吴浩良，张杰，等.椎动脉形态学改变对血流流速影响.中国骨伤，2004，17(1):122.

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［3］刘颖.奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液治疗椎-基底动脉供血不足的疗效观察.中外医疗，2010，(18):124.

［4］王萍.纳洛酮治疗椎动脉型颈椎病46例临床分析.南华大学学报(医学版)，2001，29(5):499-501.

［5］甄建壮，洪安辉，陈英姿，欧阳青，邢孔鸯.纤溶酶对椎-基底动脉供血不足血流动力学的影响.中西医结合心血管病杂志，8(5):748-749.

［6］陈阳.椎动脉型颈椎病的MRA分型及PLDD治疗.吉林大学，2003.

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［13］卢飞献.针刺和整脊治疗颈性眩晕症疗效观察.中国针灸，1997，17(12):729.

［14］刘孟安，魏铭，寇惠英.针刺配合推拿治疗颈性眩晕158例临床观察.中国针灸，1997，17(4):250.

［15］骆一舟，陈尚武，毛伟洪，赵燕华.银杏达莫注射液联合氟桂利嗪胶囊治疗颈性眩晕64例.中国中医急症，2012，21(4):675.

［16］王瑞萍.中西医结合治疗颈性眩晕26例.光明中医，2012，27(6):1213-1214.

［17］周淑群，周定球，韦柳华.丁咯地尔注射液配合后伸牵引及功能锻炼对椎动脉型颈椎病血液流变学的影响.中国药房，2009，20(26):2049-2050.