中老年甲减症误诊为神经精神疾病的分析及治疗

2013-02-02梁松健齐献忠

中国实用医药 2013年9期

梁松健齐献忠

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，甲减)是由于甲状腺激素减少或组织对甲状腺激素抵抗而引起的临床综合征。它是甲状腺自身免疫疾病，也可因甲状腺手术、放射性碘治疗及药物导致。甲减可累及多系统、多器官，起病隐匿，多进展缓慢，但甲减危象昏迷进展较快，特别是以某一系统的症状为主要表现而其他症状不明显时，极易误诊。本研究对我院遇到的就诊神经内科、曾被误诊神经精神疾病的18例甲减症患者资料进行分析，总结其特点及治疗疗效。

1 资料

回顾分析本院2007年1月至2011年8月神经内科诊治的18例有神经精神症状的中老年甲减患者，男11例，女7例。年龄52～83岁，平均64.5岁。其中2例有甲状腺手术史，3例曾行131I放射治疗。黏液水肿昏迷3例。出现明显症状到确诊时间为数天至数年。

2 误诊情况

误诊为脑梗死5例(包括黏液水肿昏迷被误诊3例)，皮质下脑动脉硬化性脑病2例，抑郁症3例，老年痴呆症2例，神经症1例。多发性肌炎1例，重症肌无力2例，偏头痛2例。

3 临床表现及治疗

①头痛、头晕、记忆力、智能减退。②抑郁、焦虑、失眠，反应迟钝。③四肢麻木、表情淡漠、食欲减退。④肌无力和肌肉酸痛;听力下降、走路不稳、声音嘶哑。以上表现病例经左旋甲状腺素替代治疗后均明显好转至痊愈。

⑤黏液水肿昏迷(甲减危象)3例。有感染或镇静剂应用等诱因;呼吸和心率较慢，神经精神症状，发生昏迷前多有怕冷、懒动、便秘、动作缓慢、记忆力减退。本组1例表现为131I放射治疗3月后突发精神错乱、谵妄急诊收入。另2例为感染后昏迷1～3 d转至我院。最初均按“脑梗死”治疗无效。我们确诊后分别给予左旋甲状腺素100 μg鼻饲，1次/d，及氢化可的松100 mg静脉滴注，2次/d等。1 d后2例患者神志转清，1例昏迷6 d后虽予机械辅助通气，仍呼吸循环衰竭死亡。

4 讨论

甲减症是由于各种原因引起甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一种内分泌疾病，是老年人较为多见的内分泌疾病。其发病随年龄增大而增多，一般60岁以上老人可达2%。成人型甲减症除手术或131I放射治疗等有明确诱因者外，大多数起病隐袭，发展较慢，早期粘液性水肿不明显，患者常以头痛、头晕、记忆力减退等非特异性症状就诊神经科。

4.1 甲减症与脑血管病甲减时患者由于喉头黏膜、声带黏液性水肿，可出现声音嘶哑，吐字不清;由于中耳渗出，出现听力下降;由于粘蛋白的沉积而发生小脑功能障碍走路不稳、共济失调等，加之患者有高血压、高血脂(甲状腺功能减退的患者胆固醇合成减少，但降解排泄受阻更显著，常引起胆固醇和甘油三酯增高)，极易误诊为脑血管病［1］。

甲减最常见的症状为头晕，嗜睡，记忆力减退等，尤其中老年患者，与一般脑动脉硬化症状表现无明显差异［2］。易误诊为脑动脉硬化症。本组一83岁男性，头晕、淡漠、不思饮食10余天，既往哮喘病史10余年，做头颅MRI后初诊:皮质下动脉硬化性脑病、慢性胃炎?经纤维胃镜检查无异常，予应用奥扎格雷钠、氟西丁、吗丁啉等10余天无疗效，查甲状腺功能后提示甲减症，补充左旋甲状腺素7 d后，精神及饮食明显改善。

甲状腺功能减退危象又称黏液性水肿昏迷。甲状腺功能减退症若长期未得到治疗，因感染或镇静剂应用为诱因可出现黏液性水肿昏迷。虽然临床发病率低，但其病死率可达50%。患者突发意识不清、烦躁易被误诊为大面积脑梗死、脑出血。应注意追问有无甲状腺手术及甲状腺部位131I放射治疗史，近期是否应用镇静药，并注意检查颈部有无手术切口瘢痕。一般情况下，患者昏迷发生前多有长期甲状腺功能减退症的病史，表现为怕冷、懒动、便秘、动作缓慢、记忆力减退，未被认识［3］。本组1例131I放射治疗术后3月突发昏迷、烦躁，2例患者数年懒动、无力，感冒后引发昏迷。因发病急，昏迷、烦躁，初诊均诊为大面积脑梗死、丘脑或脑干梗塞。确诊后经左旋甲状腺素鼻饲，2例2 d内神志转清，1例呼吸循环衰竭死亡。

4.2 甲减症与精神疾病甲减除有怕冷、乏力、嗜睡等表现外，患者常出现精神症状，如少语懒言、淡漠、记忆力、计算力减退等，严重者可出现幻听、幻视、暂时性急躁发怒等，故甲减患者易被误诊为抑郁症、老年痴呆症等。女性患者主诉乏力、畏寒、肌肉酸痛、心悸、胸闷等症状，但无阳性检查结果，被误诊为神经症。对甲状腺功能减退症出现精神迟钝、嗜睡、耳鸣、头晕、头痛，严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆、昏睡状等表现，若认识不足，易误诊为神经性头痛、眩晕综合征、精神分裂症等［4］。甲状腺激素不足时，会导致注意力，记忆力，理解力和计算力减退，而且甲减时，基础代谢率下降，脑血流减慢，脑细胞氧及葡萄糖利用不足，从而逐渐出现神经系统退行性改变，表现为痴呆［5］。本组5例患者误诊抑郁症、老年痴呆症、神经症等，确诊甲减症后，补充左旋甲状腺素，症状明显好转，避免了病情延误。

4.3 甲减症与多发性肌炎、重症肌无力甲减合并肌无力症状，称为甲减性肌病，其共同特征是:甲减伴近端肌无力，肌肉强直僵硬，腱反射延迟，尤以运动和寒冷环境中明显，较少见的是运动后肌痛，同时伴有肌酶升高，超过90% 的患者有肌酸激酶(CK)升高［6］。甲减性肌病易误诊为多发性肌炎，后者为自身免疫性疾病，除有类似症状和肌酶升高外，肌电图、肌活检均有特异性改变，多种自身抗体阳性，激素治疗有效可资鉴别。甲减性肌病影响不同部位的肌肉可出现不同肌无力症状，患者曾被误诊为重症肌无力多年，经甲状腺素替代治疗好转。因此有肌无力症状的患者，应想到甲减症的可能。

4.4 甲减症与偏头痛甲减时因甲状腺激素水平低，脑血流不足、皮层功能紊乱或眶下水肿等原因，患者常有慢性头痛、头晕，被误诊为偏头痛。本组2例误诊“偏头痛”患者服用多种药物无效，服甲状腺素后症状缓解。