超声心动图对急性主动脉夹层的诊断价值

翟杏芬

急性主动脉夹层（aorticdissections，AD）是一种并不常见但严重威胁人类生命健康的心血管疾病，急性主动脉夹层发病后48 h病死率高达36%~71%[1]。对AD进行及时、准确诊断并做行之有效的治疗，是挽救AD患者唯一的方法。现将本院超声诊断31例AD患者的声像图做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2002年1月-2012年1月AD患者共31例。其中男22例，女9例。年龄37岁~70岁，平均（51.8±13.5）岁。其中有高血压史19例，马凡氏综合征5例，冠心病5例，原因不明2例。临床症状以胸闷、胸痛为主，其次为腰背痛、腹痛，有10例疼痛由上往下延伸。伴晕厥4例，心悸12例，恶心、呕吐11例，呼吸困难9例，血尿7例，均于发病1~32 h来院。就诊时血压升高30例，低血压3例，肢体血压不对称7例，血压正常5例。主动脉瓣返流杂音12例。所有病例均行多层螺旋CT血管成像（muhislicespiral CT，MSCTA）检查，16例行手术治疗。

1.2 仪器与方法 采用德国西门子G60S彩色超声诊断仪，探头频率2.0~5.0 MHz。患者仰卧及左侧卧位。分别采用胸骨旁、心尖部、胸骨上窝、剑突下及经腹部各切面观察主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉及主要分支动脉的情况。通过逐段的扫查获得主动脉的全貌。根据夹层累及主动脉的范围，按照DeBakey分型分为3型。I型：病变发生于升主动脉并扩展至主动脉弓与降主动脉。Ⅱ型：仅累及升主动脉。Ⅲ型：病变从降主动脉左锁骨下动脉开口的远端开始。又分为ⅢA型：夹层局限于膈肌以上胸降主动脉，ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹主动脉。

2 结果

根据主动脉夹层累及范围，超声诊断31例AD患者按照DeBakey分型，I型18例，Ⅱ型 5例，Ⅲ型8例，与MSCTA和（或）手术诊断相对照，28例诊断正确，另3例误诊病例中1例超声诊断为Ⅱ型，经MSCTA及手术均证实为I型， 1例超声诊断为Ⅱ型，MSCTA证实仅为升主动脉增宽，即超声显示的内膜回声为伪像；另1例超声诊断为Ⅲ型，MSCTA及手术证实为假性动脉瘤合并血栓形成，超声诊断符合率为90.3% 。对于主动脉分支受累的显示：左颈总动脉受累4例，右颈总动脉受累4例，左锁骨下动脉受累3例、左髂总动脉受累2例、右肾动脉受累1例。合并症显示：主动脉瓣返流12例，心包积液3例。超声对诊断主动脉瓣损害，显示心腔扩大、心功能降低、心包腔积液等心脏整体情况明显优于MSCTA及MRI，并可作出定量评估。

3 讨论

主动脉夹层（AD）基本的病理改变为动脉壁中层囊性坏死，弹性纤维有局部撕裂或坏死，导致内膜撕裂而形成双层管腔。血液由破口渗入到壁中层，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种比较少见而严重的心血管疾病。因此临床上一旦怀疑急性AD，必须迅速而准确地确定诊断，并给予及时适当的药物和手术治疗，这样可明显提高其生存率。

彩色多普勒超声检查可以比较直观的确定主动脉夹层的诊断，尤其是对升主动脉、腹主动脉夹层的特异性很高。彩色多普勒超声可显示AD：假腔内血流暗淡、稀疏或无血流信号，真腔内血流快，颜色明亮，并可见血流收缩期自内膜破口由真腔进入假腔，舒张期自假腔回流入真腔。此外，超声可迅速、敏感地对主动脉夹层心脏并发症及合并症作出诊断，比如提供心脏结构、心功能、主动脉瓣返流程度和血流动力学改变等信息，以及有无心包积液、胸腔积液或心包填塞等，对诊断本病、选择治疗方案和判断预后均有重要价值。但超声也有一定的局限性，如患者肥胖、胸廓的畸形、肺气肿等因素可影响到超声显像的清晰度，尤其是降主动脉的显示效果欠佳，影响得到完整、准确的超声诊断。本研究中1例超声诊断为Ⅱ型， MSCTA及手术均证实为I型；另1例术前超声诊断为Ⅲ型，MSCTA及手术证实为假性动脉瘤合并血栓形成，即为胸降主动脉未能被超声清晰显示所致。另外1例超声诊断为Ⅱ型的患者，MSCTA证实超声显示的剥脱内膜回声为伪像，实际仅为升主动脉增宽。回顾性分析考虑二维超声见升主动脉内的带状强回声并不是真正撕裂的内膜回声，而是由于主动脉壁增厚，钙化引起的二次反射，是伪像。两者区别如下：升主动脉内的强回声一般较平直且有一定的厚度，反射模糊，走行与主动脉走向完全一致，彩色多普勒显示血流信号穿过此带回声两侧的色彩一致；而真正撕裂的内膜回声较纤细，有漂浮感，其反射走向与主动脉常不一致，且与主动脉前壁不呈同步运动，彩色血流信号不能穿过其两侧，致两侧的血流信号不一致。发生在升主动脉的内膜撕裂往往会造成主动脉瓣环的撕裂，引起主动脉瓣关闭不全，超声应仔细各切面扫查主动脉瓣的受损状况及评估其返流程度，因为全面完整的超声诊断对于外科治疗方案的选择有重要的意义。当假腔内充满大量血栓致使真腔很窄，分离的内膜与管壁靠得很近时，若不仔细观察，易引起漏诊[2]。

与超声相比，MSCTA和MRI虽成像清楚，但其价格昂贵，检查耗时，而且部分患者体内带有金属植入物，无法进行MRI检查，危重患者在MRI显像室内不易监护，不能满足临床急诊工作的需要。因此，经胸壁超声检查方便，无创伤，应作为该病首选检查方法，而且对判断预后、长期随访均发挥着重要的作用。

[1]Ma J Z，Xing M X.Diagnosis and treatment of the aortic dissecting aneurysms[J].Emerg Med，2001，10（1）：51-52.

[2]Fan Z M，Zhang Z Q，Ma X H，et a1.Acute aortic dissection with intimal intussusception：MRI appearances[J].Am J Roentgenol，2006，186（3）：841-843.