交通事故引起臂丛神经损伤的机制分析

郭伟平 胡润保 王建国

交通事故引起臂丛神经损伤的机制分析

郭伟平 胡润保 王建国

目的 通过分析因交通事故引起臂丛神经损伤的机制, 探讨臂丛神经损伤的病因及治疗方法。方法 对35例因交通事故引起的臂丛神经损伤患者的机制进行分析, 并评价不同治疗方法的疗效。结果 牵拉是导致臂丛神经损伤的主要原因, 采用手术为主治疗的有效率为56.3%, 采用规范化康复治疗的有效率为83.9%。结论 对导致臂丛神经损伤的原因进行仔细分析之后, 采用综合治疗的方法可取得良好的治疗效果。

交通事故；臂丛神经损伤；治疗

臂丛神经损伤主要包括牵拉、压迫、切断、缺血及放射伤等。穿刺伤和牵拉是导致臂丛神经损伤的主要原因, 发生汽车或摩托车事故时, 肩部和头部着地, 重物压伤颈肩部等情况都会产生臂丛神经损伤。在大组病例中, 摩托车事故是导致臂丛神经损伤的最为常见的原因。臂丛损伤的患者常常会伴有其他的严重的身体损伤, 比例达到80%以上［1］。常见的并发伤主要有肱骨近端、锁骨、肋骨、肩胛骨及颈椎横突骨折以及肩关节、肩锁关节、胸锁关节脱位。此外, 臂丛损伤还可能伴有肩袖撕裂。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选出本院收治的臂丛神经损伤患者35例,其中男30例, 女5例；年龄8～59岁, 平均年龄为29.8岁；15岁以下5例, 16～25岁10例, 26～35岁14例, 36～45岁4例, 46岁以上2例。据临床检查发现, 臂丛上部损伤8例, 下干与中干损伤10例, 下部损伤12例, 全臂丛自椎间孔撕脱伤5例, 同时还伴有合并损伤。其中由汽车事故造成的有15例,电动摩托车事故造成的有9例, 残疾人专用车事故造成的有6例, 其他事故5例。

1.2 治疗方法 臂丛损伤可分为开放性损伤和闭合损伤两大类［2］。在治疗臂丛神经损伤时应遵循的原则如下：如属于开放性损伤、手术及药物性损伤, 应进行早期探查和一期修复神经。如为闭合性牵拉伤, 首先应确定损伤的具体部位、程度和范围, 对恢复情况进行定期的观察, 如果在3个月之内无明显功能恢复, 应对患者进行手术探查, 视其具体情况进行神经松解、移植或缝合。如臂丛为锐器所伤, 且伤后马上就诊, 应一期探查臂丛神经并进行修复。通常情况下患者会有合并伤, 比如纵隔伤、血管伤及胸脏器伤等, 应延迟臂丛神经修复。出现这种情况时, 应先对臂丛进行检查, 使用硅胶膜将修复的血管与神经结构分隔, 为后期检查和治疗提供便利。如患者出现臂丛损伤后没有立即就诊, 应待其伤口和其他损伤稳定之后再作打算。应在观察期间对患者的肢体进行仔细的检查, 并做好神经障碍情况的记录, 确定伤口的损伤平面。另外, 为了更好的判断损伤平面, 可在伤后3～4周之内进行肌电图检查。伤后4～6周的时候可以进行臂丛探查、神经缝合及神经松解术。

牵拉伤是闭合性损伤的常见原因, 由上臂内收而颈部向对侧偏斜或上臂用力外展所致。出现闭合性臂丛神经损伤时应和开放性臂丛神经损伤一样, 在3～4周时进行肌电图检查。然后进行持续的观察和理疗。如果在6～8周时没有发现功能恢复, 应做皮轴反射试验和脊髓造影等检查。如肩关节半脱位是由外侧束的损伤所致, 可以开展积极的康复训练以预防或阻止肩关节半脱位。如果没有恢复相应功能, 或已停止功能恢复, 或呈现出非解剖性功能恢复, 或有证据显示损伤平面位于神经节后, 应在伤后3～6个月时行手术探查［3］。

上臂丛损伤如没有出现神经根撕脱伤, 应进行手术探查,对修复神经有益。如出现了根性撕脱伤, 则应进行早期探查,采用膈神经、颈丛神经、副神经、肋间神经以及健侧颈7神经移位, 以恢复患者手部和患肢部分重要功能。如果是臂丛神经部分损伤, 神经修复之后功能没有恢复的患者, 可对有功能的肌肉采取肌腱移位术或关节融合术重建部分功能。外科医生的手术目的一定要清晰、合理, 应确定以下优先顺序：①恢复屈肘功能；②恢复肩外展功能；③恢复前臂及手内侧感觉。还应依据损伤的实际情况和损伤程度选择相应的手术方法, 这些手术方法包括一期神经缝合、神经间移植、神经松解及神经肌肉埋人术。对于臂丛神经损伤来说, 尤其是一些闭合性损伤患者, 可采用非手术治疗的方式, 可以取得较好的效果。据临床观察, 锁骨下臂丛神经损伤的预后很好。这类损伤往往伴有肩关节脱位或闭合性骨折。一般都拥有手近端肌肉的正常肌力, 受尺神经和正中神经支配的手内在肌肌力也有一定程度的恢复, 并且有用的感觉功能也得到了恢复。在以往, 神经移植术对臂从神经损伤患者来说意义不大。有研究报道认为［4］, 对于臂丛神经患者来说, 在下述位置使用神经移植术可望实现功能恢复：①上干、中干的损伤；②神经离开臂丛的起始部；③C5、C6、C7其中两根在椎间孔以外断裂, 但不伴有更大范围的撕裂或C8、T1、正中神经及尺神经损伤。④无根性撕脱的上臂丛部分损伤, 臂丛修复附加肌腱转位恢复手的功能。如果是因锐器切割伤而导致的臂丛神经损伤, 可使用神经缝合术。神经缝合术通常在上干损伤、C5、C6神经根损伤和外侧束在发出肌皮神经以近损伤中有可能会获得成功, 而对其他部位损伤则难以获得理想的效果。修复C8、T1神经根损伤后, 手内在肌的功能恢复较为少见。探查过程中如发现神经成分完整, 受电刺激之后具有传导功能, 则说明有神经松解的指征。

1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理, 其中计量资料对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经对照发现, 在恢复臂丛神经功能方面, 35例患者的随访时间在18～60个月之间, 平均31.6个月。采用以手术治疗为主的16例患者中, 治愈2例, 好转7例, 无效5例, 总有效率为56.3%；采用规范化康复治疗的19例患中, 治愈8例,好转7例, 无效4例, 总有效率78.9%；

3 讨论

强力牵拉和挫伤是造成臂丛神经损伤的主要原因, 人处于正常状态的时候, 臂丛神经的松弛与紧张与颈椎、肩和上肢的状态密切相关。臂丛神经在常态下呈斜垂状, 颈椎向前凸以及头部前屈、后伸或弯曲都会拉紧臂丛神经。而上肢上举或齐纳后伸展时臂丛神经的下部会被拉紧。以电动摩托车为例, 发生摩托车事故的时候, 人体被甩出的过程中机体会出现保护性的反射, 使颈椎变直, 着地时的惯性冲力和剧烈反作用力会使头部屈曲或向腱侧偏屈或急速后伸, 从而拉紧臂丛神经。当上肢着地时尤其是侧身使上肢一侧先着地时,受反作用力的影响上肢会迅速过伸, 从而大幅度的增加了臂丛张力。如果是肩部着地, 还会产生臂丛神经的巨大剪力。从本组的情况来看, 下干损伤达14例, 应与下干在上肢上举位张力较大有直接的关系。发生交通事故时, 在甩出的一瞬间应有意识的采取上肢抱头团身体位［5］, 可以有效的保护头颈部, 也可以减少臂丛神经损伤的几率。

［1］ 王宝奎.交通事故引起臂丛神经损伤的机制分析.河北医药, 2003,25(1):71-72.

［2］ 王大林.臂丛神经损伤患者的治疗分析.中外健康文摘, 2012, 9(25):145.

［3］ 孙达准, 杜刚.颈7神经移位术修复臂丛神经损伤的研究进展.广西医学, 2009,31(1):124-125.

［4］ 赵吉连, 李明东, 尹占文, 等.臂丛神经根性撕脱伤14例临床观察.中国基层医药, 2010,17(2):47-48.

［5］ 徐宏.臂丛神经外伤性麻痹的解剖学基础及应用.科技信息, 2011, 5(36):234-235.

030001 山西省太原市人民医院急诊科