采用不同术式治疗环状混合痔103例体会

黄续 马慧萍

采用不同术式治疗环状混合痔103例体会

黄续 马慧萍

目的 探讨治疗环状混合痔的不同手术方式及临床效果。方法回顾性分析103例环状混合痔临床资料, 分别采用分段外剥内扎、外剥内扎加肛门括约肌侧切、PPH、PPH加外痔切除术。结果平均住院时间8 d；术后并发尿潴留13例；肛门剧痛5例；残留外痔11例, 随访2个月～2年,均无大出血、肛门狭窄及切口感染。结论依临床特点采用个体化术式治疗环状混合痔, 可降低术后并发症, 提高满意度。

环状混合痔；手术治疗；外剥内扎；PPH

环状混合痔因病变范围累及肛门一周, 且临床表现各不相同, 其手术治疗一直是肛肠外科的难点。郑州市第一人民医院郑东医院2009年5月～2013年1月对103例环状混合痔依临床特点采用了不同术式治疗, 取得了满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组103例中, 男62例, 女41例；年龄23～75岁, 平均45.5岁；病程2～15年。合并症：嵌顿28例,肛裂11例, 肛瘘9例, 肛乳头肥大19例, 肛周脓肿3例。

1. 2 治疗方法 患者术前常规肠道准备, 骶管麻醉或腰麻,依环状混合痔类型(静脉曲张型、结缔组织型)、患者身体状况、痔核大小、外痔突起程度及分布情况选择术式并设计手术切口。对外痔较大及嵌顿环状混合痔27例青中年患者采用分段外剥内扎术, 手术要点：取右侧卧位, 常规消毒,显露内痔, 用3～4把组织钳各钳夹母痔或较大内痔, 将环状混合痔分3～4段, 于后正中部位肛缘外1 cm至齿状线下方纵向切开皮肤及部分肛门内外括约肌, 沿一段混合痔的外痔边缘剪开皮肤, 用圆针10-0丝线在该段混合痔的内痔略上方黏膜横缝合一针, 将该段内外痔核一起结扎。各段混合痔均同法结扎后, 各结扎痔核内注射无水酒精, 距结扎线0.5 cm剪除痔核。扩肛达容2指尖, 后正中部切口予凡士林纱布引流包扎。对33例痔体大小及分布不均匀者行外剥内扎加肛门内括约肌侧切术：用组织钳钳夹突起明显处外痔并提起,从其两侧处剪开皮肤, 向上剥离皮下静脉丛和结缔组织, 直到齿状线上方0.3 cm, 用弯止血钳钳夹内痔, 钳下圆针7-0丝线“8” 字贯穿缝扎, 留有0.5 cm, 剪除其余部分。同法处理3～5处混合痔, 各切口间皮下曲张静脉稍加潜行剥离, 各皮桥宽度0.5 cm以上, 在侧方切口内部分切开内括约肌, 扩肛(麻醉状态下)达容3～4指, 修剪切口呈“V”型。分段外剥内扎、外剥内扎加肛门括约肌侧切创面均点状注射亚甲蓝和利多卡因混合液。对静脉曲张型环状混合痔17例行PPH术：取截石位, 消毒直肠, 扩肛至4指, 牵开肛缘置入肛管扩张器,于肛周缝合固定, 置入肛管缝扎器, 在齿状线上约3 cm(内痔上方0.5 cm)处用7-0丝线行直肠黏膜下层缝合一周(包括3、5、6、7、9、12点), 将吻合器扩张至最大程度, 抵钉座伸入缝合处上端, 收紧缝线打结将直肠黏膜牢固结扎于吻合器中心杆, 用带线器由侧孔引出结扎线并牵引, 收紧吻合器,击发, 保持握持状态约30 s, 松开尾翼退出吻合器, 检查吻合口, 若有出血, 以3-0可吸收线“8”字缝合止血。对较大的结缔组织外痔及PPH术后外痔回缩不全者行PPH加外痔切除术(26例)：PPH后电刀“V”型切除外痔。对合并的肛裂、肛瘘及肛周脓肿同期手术处理。术后常规应用抗生素3 d, 换药1次/d, 高锰酸钾温水坐浴。

2 结果

术后并发尿潴留13例, 其中分段外剥内扎组4例(4/27),外剥内扎加肛门括约肌侧切组4例(4/33), 单纯PPH组2例(2/17), PPH加外痔切除术组3例(3/26), 予留置导尿1～2 d后自行排尿正常。肛门剧痛5例, 其中外剥内扎加肛门括约肌侧切组2例, 分段外剥内扎组3例, 均给予肌内注射哌替啶、口服硫酸吗啡缓释片治疗3 d后缓解。残留外痔11例, 其中单纯PPH组1例, 外剥内扎加肛门括约肌侧切组10例；平均住院时间8 d；均无大出血、及切口感染。随访2个月～2年,随访同时进行满意度调查, 分段外剥内扎、外剥内扎加内括约肌侧切组各出现肛门瘙痒1例, 各组均无复发及肛门狭窄,满意度100%。

3 讨论

环状混合痔病情复杂, 临床具体表现各不相同, 如果均采用统一术式必然不能获得理想的效果。目前国内外对环状混合痔术式研究颇多, 各种术式各有优缺点［1］, 如何选择应用值得商榷。外剥内扎加内括约肌侧切术可有效减轻术后早期肛门疼痛和水肿［2］, 但对环状混合痔该术式易残留部分痔核, 术中须严密设计完美切口, 既要切除较大痔核, 又要尽可能多的保留皮肤桥及黏膜桥, 切口间潜行剥离曲张静脉,内括约肌切口引流通畅, 才能取得满意疗效。该术式较适用于痔体大小及分布不均匀者。分段外剥内扎术操作简单, 因分段间不留间隙, 可全部去除外痔, 由于后正中位肛门括约肌部分切断, 故术后引起肛门痉挛性疼痛、水肿及肛门狭窄的几率降低。经随访该术式远期疗效明显, 但由于结扎痔核较大(含内外痔), 结扎线脱落时间延长, 创面疼痛时间及愈合时间均延长。该术式相对适用于痔体大小及分布均匀者及青中年患者, 尤其是外痔较大及嵌顿环状混合痔。PPH手术的原理是使用圆形痔吻合器将肛管内2 cm宽的直肠黏膜和粘膜下层组织进行环状切割, 使已经发生下移的肛垫向上牵回到原来的位置, 并部分阻断血流, 使痔核萎缩, 防止其影响肛门及肛垫的正常机能的发挥［3］。该手术安全, 手术伤口并不是开放的, 出血量少, 恢复快, 一般不影响正常生活。PPH缺点是费用昂贵, 对部分病史较长且痔核巨大、嵌顿型混合痔外痔血栓形成较重者, 单纯行PPH, 术后外痔残留, 甚至有术后水肿、疼痛加剧［4］, 遇此情况作者认为应选择PPH加外痔切除术, 或术前评估时考虑选择分段外剥内扎术。有研究PPH较适用于静脉曲张型环状混合痔［5］, 作者赞同, 并认为PPH符合微创观念, 尤其适用于体质差、合并症多的患者。结缔组织型环状混合痔可选择采用分段外剥内扎、外剥内扎加内括约肌侧切、PPH加外痔切除术。文献报导PPH加外痔切除术安全有效［6］, 优点在于一并解决了脱垂肛垫复位、出血及脱出症状, 又解决了残留外痔问题, 保留了肛管正常结构和肛门的美观, 患者满意度高。对部分PPH后外痔回缩不全的环状混合痔, 应于术中加行外痔切除术。

总之, 临床上选择手术方法时应该结合患者的实际病情,依临床特点采用个体化的最佳术式, 以达到降低术后并发症,提高患者满意度的目的。

［1］ 杨向东,龚文敬. PPH手术并发症的回顾性调查.结直肠肛门外科, 2008, 14(1): 58-61.

［2］ 刘中曙.外剥内扎加内括约肌侧切术治疗混合痔术后肛门疼痛和水肿的疗效观察.中国社区医师:医学专业, 2012,14(25):91-92.

［3］ 李常洪,王志勇,田鑫.混合痔及痔合并症中PPH手术的应用.中国当代医药, 2011,18(09): 156-157.

［4］ 倪新建,党亚妮.吻合器固定术(PPH)165例分析.吉林医学, 2013, 34(6):1125.

［5］ 陈富军,李刚,骆川云.PPH术治疗静脉曲张型环状混合痔的回顾性研究.河北医药, 2012,34(23):3577-3579.

［6］ 王继宁,王世文.PPH加外剥术治疗重度环状混合痔临床探讨.中国肛肠病杂志, 2013,33(3):34-35.

450000 河南省郑州市第一人民医院郑东医院肛肠科