高危人群急性正后壁心肌梗死18导联心电图应用价值

郝建华

高危人群急性正后壁心肌梗死18导联心电图应用价值

郝建华

目的探讨18导联心电图(18 ECG)在诊断急性正后壁心肌梗死(SPAMI)中的应用价值。方法对本院2012年6月至2013年4月门、急诊收治的208例下壁合并SPAMI及13例单纯SPAMI患者进行分析，查找SPAMI误诊及漏诊原因。结果下壁合并SPAMI可依据12导联心电图(12 ECG)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段抬高，加做V7-V9导联进行确诊；单纯SPAMI的12 ECG特点出现较晚且不典型。结论对高危人群常规采用18 ECG背部导联部位准确及体位标准可有效、及时捕捉SPAMI心电信息，避免单纯SPAMI漏诊、误诊。

急性正后壁心肌梗死；18导联心电图；价值

心电图检查具有无创性和重复性强等特点，是诊断急性心肌梗死的首选手段，其具有任何诊断技术均不能取代的地位。临床上习惯采用12 ECG，极易造成单纯急性正后壁心肌梗死(strictly posterior AMI, SPAMI)及右室心肌梗死误诊和漏诊，使患者失去最佳救治机会。本文对208例下壁合并SPAMI及13例单纯SPAMI患者进行分析，旨在寻找SPAMI漏诊、误诊的关键所在，从而提高SPAMI诊断率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2012年6月至2013年4月门、急诊收治的208例下壁合并SPAMI及13例单纯SPAMI患者，男 152例，女59例，平均年龄(54.6±10.7)岁。均符合WHO制定的心肌梗死诊断标准：①胸痛或胸闷或上腹痛发作30 min以上；②症状发生在12 h以内,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V7-V9导联中至少2个导联ST段抬高≥0.1 mV，异常Q波出现；(3)CK-MB峰值大于正常2倍以上，心肌梗死三合一至少2项阳性，心电图及心肌酶谱均符合急性心肌梗死的动态改变，并排除了右心室肥大、束支阻滞、预激综合征、心肌病等。

1.2方法 采用纳龙心电管理系统，终端采集心电信息使用上海光电12导联心电图机，由临床医护人员进行操作。患者取仰卧位，常规描计12 ECG，并加做V7、V8、V9及右室导联，胸前及背部导联多次描计均位置一致。

2 结果

下壁合并SPAMI 208例，其中下壁合并SPAMI 123例，下壁、正后壁及右心室心肌梗死85例。12 ECG表现为下壁心肌梗死图形改变及V1-V3导联ST段压低，RV1增高，V5、V6导联ST段抬高，尤其是V6导联，心动过缓，ST段抬高Ⅲ >Ⅱ，ST段V3R～V5R抬高。单纯正后壁心肌梗死13例，其中8例12 ECG仅表现为心肌缺血图形改变， 5例可见RV1略增高，ST段V1～V3略压低。

患者出现明显胸痛症状124例，轻微胸痛者71例，无胸痛者15例，5例上腹痛，3例牙痛，3例咽痛。所有患者心肌酶谱显示：肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)均升高。

4 讨论

SPAMI大多合并下壁心肌梗死，因下壁和正后壁心肌梗死可由右冠状动脉闭塞而引起[1]。传统认为理论上V1～V3及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联与正后壁相对[2]，因受前壁和下壁电活动影响SPAMI在12 ECG较难正确定位，背部导联又属非常规导联而导致漏诊。笔者认为急性下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低是后壁梗死常见的早期心电图表现，ST段Ⅲ>Ⅱ对判断右冠状动脉闭塞有较大意义。因此对急性下壁心肌梗死伴V1-V3导联ST段抬高时加做V7、V8、V9导联，可避免SPAMI诊断时漏诊。本文资料显示208例下壁合并SPAMI时，可根据常规12 ECG所显示的SPAMI早期表现及时加做背部导联，而不至于发生SPAMI漏诊、误诊。

单纯SPAMI已逐步被临床所重视，由于左室后壁最后除极时在常规12 ECG心肌梗死图形不能显示，而V1-V3图形常规演变阶段出现在急性心肌梗死发病1周左右。因此仅根据RV1增高，V1R/S>1，TV1直立、高耸、对称，ST段压低等ECG诊断条件，做出及时、准确的诊断结果存在困难。同时还需要进一步和右心室肥大、预激综合征、束支阻滞等图形进行鉴别诊断，势必影响了SPAMI急诊PTCA或溶栓治疗的进行。同时及时、准确的采集心电信息，还要重视体位与呼吸的影响以及电极位置准确与否。观察SPAMI演变过程应采用体表定位方法，可用肿瘤放疗定位所用的皮肤墨水，既防汗又长久保留，从而保证电极位置准确一致。在实际工作中，有人为了操作方便而采用右侧卧位描计背部导联的方法不可取，因心脏位置稍微移位即可造成V7、V8、V9电极位置不准确，从而导致SPAMI误诊、漏诊。有学者报道[3]在5种不同体位(平卧位、坐位、立位、左侧卧位、右侧卧位)时，胸导联QRS振幅可受体位影响而变化，同时胸导联QRS波振幅随呼吸节律变化有高低波动。因此，18 ECG正确描计方法应以平静呼吸及平卧位姿势为准。

笔者曾遇见几例单纯急性正后壁心肌梗死患者进行常规12导联心电图检查无典型SPAMI图形改变，仅表现为前壁心肌缺血，胸闷、气短，胸痛持续时间>30 min以上，静脉滴注硝酸甘油5 mg，患者胸痛症状持续不能缓解。6～9 h后，经18 ECG检查，最终确诊为SPAMI，随后急诊进行PTCA冠状动脉造影显示左回旋支完全闭塞，后植入支架，病情得以控制。说明SPAMI 12 ECG早期图形改变不典型，在疑似SPAMI时，要密切结合临床，及时、多次进行18 ECG检查，分析时要认真对比，不放过任何细微变化，方可有效避免SPAMI误诊、漏诊。但因18 ECG检查繁琐，又增加检查费用，患者及家属不愿接受，使应用受限，及时与患者及家属沟通交流以取得其配合非常必要。

总之，对糖尿病、冠心病、高血压病等高危人群，甚至40岁以上的亚健康人群均应采用18 ECG进行检查。尤其是老年人机体反应迟钝，易发生无痛性心肌缺血或/及心肌梗死。本资料则显示15例急性心肌梗死患者无胸痛症状，对表现为牙痛、咽痛、上腹痛者立即进行鉴别诊断。所以对高危人群和疑似SPAMI患者进行及时和跟踪检查可以提高SPAMI及右心室心肌梗死的检出率，使其得到及时诊断及治疗，将心血管事件的发生率降低至最低。

[1] 李玉明，李振有.急性心肌梗死心电图快速判断-再灌注治疗手册.天津：天津科技翻译出版公司，2004：177-179.

[2] 黄宛.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社，2008：61-68.

[3] 李多，崔冬霞，王红宇.体位对心电图的影响. 临床心电学杂志，2009，18(1):35.

453000 河南省新乡市中心医院心电诊断中心