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妊娠合并原发性肝癌10例临床分析

2013-02-02郭佩玲范建辉滕奔琦侯红瑛

中国实用医药 2013年23期
关键词:例因肝胆原发性

郭佩玲 范建辉 滕奔琦 侯红瑛

妊娠合并原发性肝癌10例临床分析

郭佩玲 范建辉 滕奔琦 侯红瑛

目的探讨妊娠合并原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC)的临床特点及处理。方法对中山大学附属第三医院2003年3月至2013年3月妊娠合并PLC 10例患者的临床资料进行回顾性分析。结果10例患者中早孕1例,中孕5例,晚孕4例,其中9例入院前已考虑肝癌,1例因腹痛考虑先兆早产入院,检查后发现PLC,辅助检查包括血清甲胎蛋白、彩超、CT或MRI。其中4例发生肝癌破裂,1例发生肺转移及低血糖发作。早孕1例因凝血功能异常未行人工流产,中孕5例中1例行钳刮术,1例予水囊+米索前列醇引产,1例自然流产,1例未处理,1例剖宫取胎术,晚孕4例均行剖宫产术,术中请肝胆外科会诊(其中1例行肝病灶段切除术,1例行肝癌破裂出血止血术),术后均行肝动脉化疗栓塞术。结论妊娠合并PLC病情隐匿且发展快,及时诊治可改善母婴预后。

妊娠;原发性肝癌;诊治

妊娠合并PLC罕见,起病隐匿,进展快,早期诊断难度大,一旦发现多已到达临床晚期,临床处理棘手且严重影响母儿预后。现将本院收治的10例妊娠合并PLC分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 10例患者中,年龄16~39岁,其中1例16岁,余30~39岁,早孕1例(孕10+4周),中孕5例(孕13+1~23周),晚孕4例(28+6~37+6周),经产妇9例(瘢痕子宫2例),初产妇仅1例。有乙肝病史9例,乙肝家族史5例,2例患者父亲死于肝癌。3例定期外院产检,但未完善乙肝两对半、肝胆彩超、肝功能等检查,余7例未产检或未规律产检。

1.2诊断经过 9例考虑妊娠合并PLC由外院转入(其中1例因产检发现肝功异常就诊,1例因右上腹痛伴尿黄就诊,而余7例则因下腹胀或下腹痛就诊)。仅1例孕31+2周因下腹阵痛考虑先兆早产于本院首诊,入院后因肝功能异常,完善检查后发现PLC。诊断结合了血清甲胎蛋白(AFP)、彩超及CT或MRI。10例患者AFP均高于1210 ng/ml,10例患者的肝胆彩超及上腹部CT平扫+增强检查提示典型PLC影像学改变。10例患者均结合了血清AFP和(或)肝胆彩超及CT结果,最终诊断PLC。10例患者肝癌病变均较大,最小52×35 mm,最大205 mm×124 mm,影像学检查10例均提示肝硬化及脾大,9例伴有微量~大量腹水,7例伴有慢性胆囊炎,1例伴有胆囊受侵,6例伴有门静脉系统癌栓,6例伴有肝脏内肝癌子灶,1例伴有右上肺转移。

1.3并发症及妊娠结局

1.3.1并发症 4例发生肝癌破裂,其中:1例孕28+6周因突发性上腹痛考虑肝癌破裂,入介入科行肝动脉造影及栓塞术,期间监测胎儿情况良好,保守治疗后出院,孕33+1周返院剖宫产;1例孕13+5周拟行钳刮术当日出现明显腹腔内出血征象,介入科会诊后行经肝动脉栓塞术止血,之后不全流产行清宫术,后仍有腹腔内出血,术后第二天出现急性呼吸循环衰竭,抢救无效临床死亡;1例孕37+6周入院后出现规律宫缩伴明显腹痛,考虑肝癌破裂风险行急诊剖宫产,术中发现腹腔内活动性积血约200 ml,肝胆外科会诊予行肝癌破裂出血止血术;另1例孕21+3周则考虑肝脏病变较大,行剖宫取胎,术中发现腹腔见右髂窝30 ml陈旧性积血,肝胆外科上台会诊考虑肝癌肿块较大未行手术。另外,有1例患者出现肺转移及多次低血糖发作,最低时指尖血糖0.7 mmol/L,予补充高渗葡萄糖后可纠正。这与国内目前仅有的一例田雪红等[1]报道相似。

1.3.2妊娠结局 早孕1例因凝血功能异常未在本院行人工流产,中孕5例:1例行全麻下钳刮术,1例行水囊+米索引产,1例因肝癌破裂行介入术后自然流产,1例未处理要求出院,1例因考虑肝癌破裂风险行剖宫取胎术。晚孕4例均行剖宫产术,术中均请肝胆外科会诊(1例行肝病灶段切除术,1例行肝癌破裂出血止血术,余2例因术中探查肝脏病灶偏大,未予手术处理),术后均行肝动脉化疗栓塞术。

2 讨论

2.1妊娠合并PLC特点 妊娠合并PLC由于起病隐匿,伴随早孕反应、子宫增大及腹部膨隆等缺乏典型临床表现,加之发病率极低,产科医师认识不足,且患者会考虑到对胎儿的影响而拒行一些必要的检查,导致该疾病的早期诊断极为困难。有学者指出[2,3]妊娠期甾体类激素,可促使肝癌细胞迅速生长,侵袭性更强,并抑制T淋巴细胞介导的细胞免疫,利于肿瘤浸润及转移。同时癌细胞分泌的细胞分子及生物介质可诱发宫缩,致使患者早产率增加,肝癌自发性破裂风险亦明显增高,最终导致母婴预后较非妊娠者更差[4]。本文的10例患者多无明显症状,来院确诊时已到肝癌晚期:其中4例患者发生肝癌破裂,占40%,且一例最终并发急性呼吸循环衰竭而死亡;因肝癌流产1例,引产3例,早产3例,足月妊娠仅1例,提示妊娠合并PLC母婴预后较差。

2.2妊娠合并PLC的诊断 根据2011年版HLC的诊疗规范[5],HLC的诊断有两种标准:一种是金标准,即病理学诊断标准,基于其有创性及合并妊娠的特殊性,其开展有一定难度及风险。本文仅1例患者切除肝癌肿块送病理检查,示“中分化肝细胞性肝癌伴灶型坏死,伴结肠壁肿物见癌组织”,获得病理诊断标准。另一种为PLC特有的临床诊断标准,即慢性肝病背景,血清AFP水平以及影像学检查结果。现10例患者HBsAg均阳性,其中9例有明确乙肝病史,10例患者血清AFP均大于1000μg/L,且CT和/MR均具有典型PLC特征,故均达到妊娠合并PLC的临床诊断标准。

另外,指南指出,与西方国家PLC致病因素不同,我国PLC大多与HBV感染相关,故对于HBV和/或HCV感染以及有肝癌家族史的高危人群,建议每6个月行一次检查[5],包括肝功能、AFP和肝胆彩超,必要时行CT和/或MR等。一旦确定妊娠,建议自孕早期开始,每个月检测AFP及肝功能水平,异常升高时行HBV-DNA定量及彩超检查,必要时行CT和/或MR以协助早期诊断[6]。

基于妊娠期AFP有所波动,且部分PLC患者AFP检测呈阴性,故其在妊娠合并PLC的诊断价值受到一定质疑。研究显示AFP-IgM复合物水平与妊娠孕周无关[7],且对早期PLC诊断时,AFP-IgM复合物的敏感性及特异性均高于AFP[8],这为进一步研究AFP-IgM复合物对PLC的早期诊断提供了理论依据。 另外,随着基因技术、蛋白质组学及肿瘤免疫等的快速发展,已有研究发现PLC患者血清中的高尔基体蛋白73(GP73)表达明显增强[9],提示GP73亦有可能取代AFP成为早期诊断PLC的肿瘤标志物之一[10-12]。

2.3妊娠合并PLC的治疗 基于妊娠合并PLC罕见,关于该类患者的治疗经验非常有限的。一般认为对于孕早、中期合并PLC,考虑胎儿存活率低,且肿瘤侵袭性强,应予及早终止妊娠。而对于孕晚期合并PLC者,则需外科、产科、儿科及介入科等充分讨论后确定个体化治疗方案。Huan-wei Chen等[13]报道一孕28周合并PLC患者经保守治疗,4周后行剖宫产+肝右叶切除术,新生儿体重2.3 kg,身长42 cm,Apgar 评分8~10分,获得较佳母婴预后,这与本文孕28+6周肝癌破裂介入术后1月孕33+1周返院剖宫产者临床处理相一致。另外晚孕3例新生儿体重2.0~2.02 kg,身长40~42 cm,Apgar评分6~9分到9~10分,预后均较好。对于PLC的处理,则认为有手术指征者应终止妊娠后尽早行PLC切除术,而对于丧失手术机会者,需考虑行放射介入治疗。本文10例患者均已达肝癌晚期,除1例行肝病灶段切除术,1例行肝癌破裂出血止血术外,余大部分患者后续行肝动脉介入栓塞化疗术,预后尚可。考虑肝移植因受受体选择标准、配型及肝源等限制,且肝移植术后PLC患者总生存率及无瘤生存率无明显降低[5],故肝移植应用于妊娠合并PLC的可行性极小。

总之,由于妊娠合并PLC起病隐匿,发展迅速,严重影响母婴预后,故产科医生对HBV感染者等高危人群应有充分的警惕,加强对该人群的围产期管理,定期监测肝功、乙肝两对半、HBV-DNA定量、血清AFP、彩超,必要时行CT及MR,对于AFP-IgM及GP73等新肿瘤标志物在妊娠合并PLC的早期诊断价值有待我们进一步考证。对于妊娠合并PLC的处理,则需综合考虑母胎情况,作出个体化方案,争取较佳妊娠结局。

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510630 中山大学附属第三医院产科

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