输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的急诊微创处理及临床分析

刘彦军 胡和平 张小艳 毛长青

输尿管结石是临床上造成上尿路梗阻和继发急性严重上尿路感染的常见原因。在解除结石梗阻之前，感染一般不易控制，感染严重者甚至可并发尿脓毒血症及感染性休克，病情危急，往往需要急诊处理。自2007年6月至2012年6月，本院收治输尿管结石梗阻致尿脓毒症患者28例，行急诊引流手术和二期碎石手术，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男18例，女10例，年龄30～68岁，平均46岁。以腰痛伴寒战、高热为主要症状，均伴有患侧肾区叩击痛体征，急诊病程7～46 h，平均13 h。其中并发肾功能指标异常4例，血压下降3例，电解质紊乱3例。入院后均行B超、CT及KUB平片等影像学检查，确诊为单侧输尿管结石合并肾积水，积水程度1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。输尿管结石直径0.9～2.3 cm，平均1.3 cm。其中上段12例，中段10例，下段6例。其中阳性结石18例。所有病例均符合尿脓毒血症的临床诊断标准[1]。

1.2 治疗方法 28例患者均分二期治疗。一期:给予广谱抗生素积极抗感染、补充血容量及纠正水电解质平衡紊乱的同时，急诊行输尿管镜直视下逆行置双J管引流术，术中注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注流量;若输尿管镜逆行置双J管失败，行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，术后根据血、尿细菌培养结果选用敏感抗生素抗感染治疗。二期:待感染控制、患者一般情况稳定7 d后，输尿管上段结石和上行至肾盂的结石行体外冲击波碎石或经肾造瘘通道行经皮肾镜碎石术，中下段结石行输尿管镜碎石术。

2 结果

输尿管镜直视下逆行置双J管成功24例。失败4例在超声引导下成功行经皮肾穿刺造瘘术，术中见高压脓性尿液喷出。无周围脏器损伤、输尿管穿孔、肾周血肿及感染性休克等严重并发症，肾造瘘管引流通畅。3～7 d后所有患者体温和血白细胞数降至正常。脓毒血症控制后，12例上段输尿管结石和上行至肾盂的结石，8例行体外冲击波碎石，4例经肾造瘘通道行经皮肾镜碎石术;16例中下段输尿管结石行输尿管镜碎石术，术后输尿管内留置双J管。无术中输尿管穿孔、撕裂、严重出血及术后高热。术后3～4周复查结石全部排净，于膀胱镜下拔除双J管。

3 讨论

尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴全身炎症反应征象时，即可临床诊断为尿脓毒血症[1]。严重尿脓毒血症极易发展为感染性休克，病死率高达20% ～40%，因此早期诊断、早期治疗极为重要[2]。

输尿管结石造成尿路梗阻，同时作为异物能促进尿路感染的发生，尿路感染可以加速结石的增长，两者形成恶性循环[3]。输尿管结石梗阻并脓毒血症的主要病理机制是在尿路感染的基础上，由于输尿管梗阻使肾盂内压力增高，毒素或细菌通过各种回流途径进入血液循环，进而出现严重的全身中毒症状[4]。该类患者起病较急，由于肾盂高压和肾功能的损害，抗菌药物很难到达病灶，单纯抗感染治疗效果差，常常需要急诊引流处理才能控制感染。因此，紧急处理的关键在于尽早解除梗阻，通畅引流尿液。

输尿管结石梗阻并脓毒血症患者由于一般情况差，全身中毒症状重，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，原则上应尽量采用微创手术[4，5]。常用的微创方法有膀胱镜下逆行置管引流术、输尿管镜直视下逆行置管引流术及经皮肾穿刺造瘘术。膀胱镜下逆行置管引流术，由于盲置成功率较低，而且由于炎症导致输尿管充血水肿，管壁脆弱，容易导致穿孔、出血和形成黏膜下假道等并发症，现已逐步弃用。输尿管镜直视下逆行置管引流术，在导丝的引导下，镜体进入输尿管并越过结石嵌顿部位，置管的成功率高。术中注意镜体进入输尿管后，尽可能减少灌注流量，预防感染扩散的风险。本组病例输尿管镜直视下逆行置双J管成功率为85.7%(24/28)，未见感染扩散。若因结石嵌顿紧密、输尿管扭曲、狭窄等，输尿管镜逆行置管失败，可采用超声引导经皮肾穿刺造瘘术。经皮肾穿刺造瘘术不会增加患侧肾脏集合系统压力而致感染扩散;但有大出血、损伤肾脏周围脏器和穿刺失败等并发症可能，其次肾积水的程度对于穿刺成功率影响较大[6]。与经皮肾穿刺造瘘术相比，输尿管镜直视下逆行置管引流术具有微创、置管成功率高、简单易行、疗效确切的特点，因此本组病例我们首选输尿管镜直视下逆行置管引流术。

对于二期手术时机的选择，我们认为应满足以下条件:临床尿路感染症状及全身炎症反应综合征症状消失，生命体征正常;复查血常规白细胞正常，凝血功能等无明显异常;患者一般情况良好，能够耐受麻醉和手术。二期碎石手术尽量采用手术创伤小、时间短的手术方式。本组病例二期手术，在感染控制、患者一般情况稳定7 d后，输尿管上段结石和上行至肾盂的结石行体外冲击波碎石或经肾造瘘通道行经皮肾镜碎石术，中下段结石行输尿管镜碎石术。

我们认为，对于输尿管结石梗阻并脓毒血症的患者，一期采用输尿管镜直视下逆行置管引流术及超声引导经皮肾穿刺造瘘术，是尽早解除梗阻、通畅引流尿液安全有效的微创治疗方法，联合二期碎石术能完整清除结石。

[1]那颜群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社，2011:296-298.

[2]孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题.中国微创外科杂志，2011，11(1):6-8.

[3]魏灿，来永庆，史本涛，等.上尿路微创碎石术后并发尿脓毒血症诊疗体会.中华临床医师杂志，2012，6(15):4526-4527.

[4]韩金利，谢文练，许可慰，等.急性输尿管结石梗阻合并严重感染的微创治疗.中国微创外科杂志，2008，8(5):435-436.

[5]谢进良，祖雄兵，肖俊威，等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流.临床泌尿外科杂志，2005，20(2):88-89.

[6]杨雄，侯腾，韩晓敏，等.35例上尿路梗阻性无尿患者的急诊处理及临床分析.临床泌尿外科杂，2010，25(12):890-891.