开颅术后颅内血肿的原因及防治

张晋宁 江志贤 蔡紫峰 田进军

开颅术后血肿是开颅手术后严重的并发症，如果发现或处理不及时，可危及患者生命，延长患者康复时间。随着神经外科手术技术不断提高，开颅术后血肿的发生率有所降低。我院神经外科自2000年1月至2011年2月共施行择期开颅手术1824例，发生术后血肿36例，占同期开颅手术2.0%。

1 材料和方法

1.1 一般资料 男21例，女15例，年龄10～72岁，平均年龄42.5岁。血肿组成:胶质瘤8例，脑膜瘤6例，听神经瘤3例，颅咽管瘤3例，垂体腺瘤2例，表皮样囊肿2例，血管网状细胞瘤2例，转移癌1例，恶性淋巴瘤2例，动脉瘤2例，血管畸形3例，其他2例。合并症:高血压病6例，脑积水9例。

1.2 开颅术后血肿部位 术野区血肿28例，占77.8%，其中硬脑膜外血肿4例，硬脑膜下血肿5例，脑内血肿19例;远隔部位血肿8例，其中7例为硬脑膜外血肿，1例为双侧侧脑室及第Ⅲ脑室内血肿。这8例术后血肿中，大脑半球恶性肿瘤2例，大脑半球良性肿瘤1例，鞍区肿瘤2例，颅内囊肿1例，脑积水1例，后颅凹肿瘤1例。全部手术安装头架，电钻或手摇钻开颅。由于头架钉穿破颅骨硬脑膜致硬脑膜外血肿2例。

1.3 血肿的发现 CT检查确诊33例;其余3例因术中颅内压突然增高，探查发现血肿。第1例为右侧顶部恶性脑膜瘤，手术前脑疝，急诊手术，手术中出现右侧颞枕部硬脑膜外血肿;第2例为听神经瘤，手术中头钉穿破颅骨，导致左侧额颞顶硬脑膜外血肿;第3例为左额颞顶胶质瘤，也因为手术中头钉穿破颅骨，引起双侧额部硬脑膜外血肿。

1.4 术后血肿发生时间 0～16 d;术后3 d内28例，占77.8%;术后 4～6 d5例，占 13.9%;术后 7～16 d3例，占8.1%。

1.5 28例术后血肿清除次数 1次:26例，(含1例双侧额叶胶质瘤，手术后出现双侧额叶手术腔脑内血肿及左侧颞枕部硬脑膜外血肿，行两处切口，清除不同部位两个血肿)。2次:1例，术后血肿位表皮于术野区，其中为桥小脑角样囊肿。3次:1例，为首次颅咽管瘤，手术经右侧翼点入路，其中1例血肿位于右额后硬脑膜外，第二次血肿位于右顶硬脑膜外，第三次血肿位于右额脑内。

2 结果

2.1 预后 恢复良好:26例，占72.2%。术后死亡:4例，占11.1%，占同期颅脑手术死亡病例的13.5%。神经功能缺失:9例。感染率:4例，占11.1%，同期开颅术后(无血肿)感染率为3.4%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

平均住院日:32.8 d，同期无术后血肿患者平均住院天数21.2 d，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 术后血肿发生原因

2.2.1 术中止血不彻底，最常见 本组16例，占全部术后血肿的44.4%。这类血肿位于术野硬脑膜下和脑内。如术中脑室开放，出血也可流进脑室。

2.2.2 术中过度牵拉脑组织，损伤引流静脉 本组7例，占19.4%。脑静脉血回流受阻，术后脑组织发生出血性坏死。这种术后血肿最常见于颞部开颅，因损伤Labbe静脉或侧裂静脉，血肿在颞叶脑内，伴有脑挫伤和脑水肿，好发于术后2～3 d。

2.2.3 开、关颅操作不当，多为术后硬脑膜外血肿 本组有6例因硬脑膜外悬吊不可靠，病变切除后颅内压降低，硬脑膜剥离，形成术后血肿。单纯依赖硬脑膜外放置引流管，作为预防术后血肿的措施是不恰当的。

另外，装头架时头钉刺入硬脑膜[1](本组2例)，开颅时钻头穿入颅内，损伤硬脑膜或脑组织，如术中补救处理不当，也会出现术后血肿。

2.2.4 远隔部位血肿 病变切除后，颅内压骤然降低出现。本组7例，占19.4%。血肿多位于幕上硬脑膜外，因硬脑膜剥离所致，本组6例。伴有脑积水的后颅凹肿瘤切除后，或行侧脑室-腹腔分流术后，脑脊液梗阻解除，颅内动力学变化，幕上脑组织塌陷，撕断皮层引流静脉，出现远隔手术区部位血肿[2]。

2.2.5 患者凝血功能异常或脑动脉硬化 患者肝功能异常，术前接受化疗使免疫和骨髓功能受到抑制，影响凝血功能，术中大量输入库存血，都可以导致术中止血困难，术后手术区出现血肿。本组1例57岁顶部脑膜瘤患者，术中输血2400 ml，PT＞10 min，凝血功能障碍，术后发生硬脑膜下血肿。术前长期口服抗凝药，如阿斯匹林，引起血小板凝血功能障碍。患者合并高血压和动脉硬化，也是影响术中止血的重要原因。术中发生DIC，脑内广泛持续出血使术中止血困难，化验检查可见血纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多。对上述情况应及时请内科医师协助诊断和处理。

2.2.6 表皮样囊肿与血管损害 2例发生术后血肿:第1例肿瘤位于右侧桥小脑角，患者术后发烧，脑脊液化验呈无菌性炎性改变。术后第6天CT未见异常，术后第9天患者突发昏迷，CT扫描示术腔及第三、第四脑室血肿，手术清除血肿后第二日再次发生第三及第四脑室血肿;第2例左侧桥小脑角表皮样囊肿，术后7 h发生术腔血肿。马振宇等[3]人报告认为，表皮样囊肿切除后，残存肿瘤会分泌刺激性化学物质破坏血管出现血肿。

2.2.7 术后血肿与癫痫 本组4例手术3 d发生迟发血肿，均出现癫痫发作，术后血肿导致癫痫，抑或术后癫痫引起血肿之间的关系尚不明确。

2.2.8 术后血肿与与胶质瘤恶性程度有关。

3 讨论

3.1 开颅术后血肿的预防一般原则:手术的体位选择对于术后血肿预防有一定的意义[4]。手术患者的凝血功能，血小板计数应在10万/uL以上，PT和KPTT正常;合理应用止血材料，最可靠的方法是电凝止血;检查止血效果，结扎硬脑膜的最后一针缝线前，向硬脑膜下腔注满生理盐水，确认冲洗盐水清澈;关颅时应将患者血压恢复至术前正常水平或接近正常水平。血压过低时关颅是术后血肿的常见原因。止血后可请麻醉医师协助，检测止血效果。措施:短暂压迫双侧颈内静脉;或用气囊堵塞气道，使气道压力维持在20 cm水柱达45 s;或升高患者血液中二氧化碳分压，降低麻醉深度;搬运患者:避免头部受到强烈震动;麻醉药物应用得当，血压控制平稳，拔气管插管时防止呛咳，术毕患者及早清醒，并检查患者的神经系统功能状况，病情变化时，立即CT检查，及时发现术后血肿。

3.2 不同部位术后血肿的预防

3.2.1 帽状腱膜下血肿 不会危及患者生命，但影响伤口愈合，增加感染机会。帽状腱膜下出血还会流入硬脑膜外造成硬脑膜外血肿。头皮深部肌肉的血管和头皮主要动脉如眶上、颞浅、枕动脉出血是帽状腱膜下出血的主要来源。为彻底止血，头皮应双层缝合。帽状腱膜缝合的针距为1 cm。如敷料无渗血，术后24 h内不要拆除敷料，以保证头皮止血效果并避免伤口污染。

帽状腱膜下引流，不能代替彻底止血。引流放置不应超过24 h，以免造成感染。少量帽状腱膜下出血可吸收，出血量较多时，可穿刺抽出积血，然后加压包扎伤口。但是应该注意，如果术中颅骨瓣未加固定，加压包扎可能会引起硬脑膜外压迫。

3.2.2 硬脑膜外血肿 开颅时骨瓣边缘应用骨蜡止血;在骨瓣中央钻孔，悬吊硬脑膜能使硬脑膜与颅骨内面紧贴，可有效地减少硬脑膜外积血;开颅时沿骨窗四周及时悬吊硬脑膜是硬脑膜外止血可靠措施。如果开颅时不及时悬吊硬脑膜，手术过程中出血会流入硬脑膜外形成血肿。

总原则是尽量避免颅内压骤降:颅内压骤然降低，可能出现远隔部位硬脑膜外血肿。避免方法:注意及时往术腔内注入生理盐水，术中不用或少用脱水剂，对病变周围结构牵拉轻柔。病变巨大，要将切除病变区置于术野最高点;后颅窝肿瘤切除前先行侧脑室-腹腔分流术，不仅可能防止一次手术脑脊液迅速流失造成颅内血肿，而且能缓解颅内压增高;梗阻性脑积水患者分流过程中也要注意不能放液过多过快，分流管压力型号的选择也要恰当。有报道称开颅术后腰穿可能引起硬脑膜外出血。

预防措施还包括:硬脑膜切口缘及其表面的出血可电凝止血。为避免电凝过多，影响硬脑膜缝合，对硬脑膜边缘出血，也可采用银夹暂时夹闭，缝合硬脑膜时，再电凝出血点。尽量不放置引流管，引流管可在硬脑膜外和硬脑膜下积聚血性积液;固定头架时头钉穿破颅骨，造成硬脑膜出血逐渐与颅骨内板剥离，形成血肿。因此，固定头钉不可锥入过深，尤其对婴幼儿患者及长期慢性颅内压升高致使颅骨变薄的患者，更应警惕。

3.2.3 硬脑膜下(脑内)血肿-主要有三种原因 首先，肿瘤切除后关闭硬脑膜前，止血不彻底，血肿位于硬脑膜下和脑内肿瘤残腔。其次，术中主要静脉损伤或对脑组织牵拉过重，脑组织挫伤较重，血肿多在硬脑膜下或/和脑内。另外，脑积水患者经脑室腹腔分流术后;或伴脑积水的后颅窝肿瘤切除后，脑积水得以改善，但脑脊液过度引流;还可能肿瘤切除后过度减压，使颅内动力平衡突然发生变化，脑组织明显塌陷移位，造成大脑皮层桥静脉断裂，出现硬脑膜下血肿，甚至发生于远隔部位。第三种原因造成的血肿可能发生在术中，表现为术中急性脑膨出。有人报道开颅术后椎管内硬脑膜下出血、远隔部位多发出血以及幕上手术引起幕下出血。

预防措施:肿瘤切除后彻底止血;术中尽量避免损伤主要静脉;牵拉脑组织要轻柔;使用合适压力分流管;切除伴脑积水的后颅凹肿瘤时缓慢放除脑脊液，对防止脑内和远隔部位硬脑膜下血肿有重要作用。针对表皮样囊肿这种病例可能发生的特殊术后血肿，必要时术中应用内窥镜协助全切除死角内肿瘤，并用含地塞米松生理盐水反复冲洗至术腔内盐水清亮无油状液滴。

3.2.4 脑室内血肿 术中一旦脑室开放，应及时应用棉条将脑室破口封闭，以防血液流入。当切除脑室内肿瘤时，对术野必须仔细止血。脑室内的止血较脑表面困难，因为脑室内含脑脊液，止血材料，尤其是明胶海绵会被脑脊液飘浮而失去压迫止血作用。因此，脑室内止血应尽量采用电凝。手术中还随时应将室间孔和导水管口以棉片阻塞，以防血液进入整个脑室系统。脑室开放，术后可放置脑室引流管引流出血性脑脊液，同时也可供安装颅压监测器检测脑室内压力。CT随访可观察脑室积血吸收情况。脑室内出血会造成脑脊液循环通路受阻，导致术后脑积水，必要时需行侧脑室腹腔分流术。

总之，术前全面评估病情、术中规范手术操作、正确应用止血方法可预防术后血肿，减少术后血肿发生。及时发现术后血肿早期行血肿清除，对治疗血肿及避免不良结果有重要意义。

[1]冯文峰，邱炳辉，薛松涛，等.颅内肿瘤术后并发颅内远隔部位血肿13例.广东医学，2002，23(09):949-950.

[2]赵继宗.颅脑肿瘤外继科学.北京:人民卫生出版社，2003:127-128.

[3]马振宇，阚志生，贾桂军，等.后颅凹上皮样囊肿术后自发性出血.中华神经外科杂志，1998，14:104-105.

[4]赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社，2004:4-5.