动力髋内固定治疗股骨转子间骨折58例疗效分析

葛生浩

·临床医学·

动力髋内固定治疗股骨转子间骨折58例疗效分析

葛生浩

目的 探讨DHS内固定治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 2009年1月至2012年12月对58例股骨转子间骨折患者采用DHS内固定治疗。结果 术后经6～56个月的随访，平均18个月，平均愈合时间12周，术后优良率87.93%，疗效满意。结论 DHS治疗股骨转子间骨折，具有操作简单，固定牢固，抗弯力强，具有静力和动力加压作用，更易促进骨折愈合等优势，不适用于股骨反转子间骨折和横形的股骨转子间骨折，筛选好适应证很关键。

动力髋内固定；股骨转子间骨折

随着人口的老龄化和高能量交通事故的增加，股骨转子间骨折发生率呈逐年上升趋势,并且这一骨折常发生于合并多种内科疾病的体弱患者，其后果是患者生活无法自理。有效治疗该骨折的关键是提高骨折的愈合率，降低并发症的发生率。作者自2009年1月至2012年12月共收治股骨转子间骨折58例，采用动力髋(DHS)内固定，疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者，其中男25例，女33例，年龄42～85岁，平均61.5岁，致伤原因依次为跌倒伤、坠落伤、交通伤及其他，左侧31例，右侧27例，伴有一种以上老年慢性疾病者42例。按Evans分型，I型2例，II型31例，III型19例，IV型6例，排除了股骨反转子间骨折和横形的股骨转子间骨折的病例。

1.2 手术方法 本组采用椎管麻醉52例，气管插管全麻6例，取仰卧位，患髋垫高，采用股骨近端外侧入路，显露股骨大转子及股骨干上端，剥离骨膜，仔细判断骨折类型和骨折线走向。牵引患肢并适当内旋即可使骨折复位，如有困难可用较窄的骨膜剥离器插入骨折断端顶拉撬拨即可复位。复位后临时固定，C型臂X线机透视示骨折复位良好，于大转子下约3 cm放置130°导针定位器并贴紧骨干，导针要尽量放置在股骨头颈部中心或偏下(正轴位均证实)，C型臂X线机透视示观察导针放置适当后，调整DHS专用绞刀的长度，沿导针缓缓钻入至预定深度，退出DHS专用绞刀后用丝锥攻丝(如骨质疏松明显也可不攻丝)，测量选定长度匹配的髋螺钉拧入，深度约距股骨头皮质下约1 cm，根据骨折线的长短选定长度合适的DHS钢板套入，螺钉固定钢板,髋螺钉尾拧入加压螺丝，活动髋关节显示骨折内固定牢固，复位良好，放置闭式引流管，关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规应用抗菌素预防感染，不用止血药，术后6 h可坐起，早期行股四头肌功能锻炼和踝泵运动，术后第2天即开始应用低分子肝素预防血栓，第3天开始行屈髋锻炼，通过指导患者主动肢体功能锻炼能有效预防下肢深静脉血栓形成，还能早期恢复关节的灵活性和肌肉的容积、耐力。术后1个月可下床不负重练习关节功能，2个月后逐步负重，3个月后可基本练习负重行走。

2 结果

本组58例患者平均住院时间18.6 d，术后随访6～56个月不等，骨折平均愈合时间12周。采用莫氏优、良、中、差评定[1]，优：髋关节活动正常无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组39例，良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响正常生活及工作，本组13例，中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活，本组5例，差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败，本组1例，为术后过早负重导致转子下骨折，DHS钢板断裂，改用重建钉内固定并取髂骨植骨后骨折于术后3个月愈合。本组术后优良率87.93%。

3 讨论

股骨转子间骨折多见于合并多种内科疾病的体弱老人，有效治疗的关键是提高骨折愈合率，降低并发症的发生率。作为骨科医师，在不能控制骨的质量、患者依从性和合并疾患的前提下，如何能将该病所带来的伤残程度降到最低是我们面临的问题。因此，术前对骨折类型的精准判断及对内固定物力学特点的理解，精心周到的手术方案设计，精确的骨折复位和有效固定有助于明显提高该手术的疗效。

3.1 术前病例筛选评估 老年患者多伴一种以上的合并症，对手术耐受性较差，应重视术前患者的全身情况系统的评估、检查、治疗、准备，尤其是心肺功能评估，常规做动脉血气分析、心脏彩超加心功能测定、下肢静脉彩超、血D二聚体测定等。如存在严重的心肺功能不全患者应放弃手术治疗，改卧床保守治疗如胫骨结节骨牵引、踝套牵引或姑息制动。

3.2 治疗适应证的选择 治疗股骨转子间骨折方法很多，现有的文献报道每一种治疗方法都有其临床使用的优缺点和并发症，应根据术前对骨折类型的判断和内固定物的力学特点选择最佳治疗方案。DHS内固定具有操作简单，固定牢固，抗弯力强，具有静力和动力加压作用，更易促进骨折愈合，故治疗稳定性转子间骨折成功率高，是目前治疗股骨转子间骨折的金标准[2]。本组58例经动力髋治疗优良率达87.93%，效果满意。但对粉碎性不稳定的股骨转子间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。对股骨反转子间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，极易导致固定失败。有一组资料显示，使用动力髋螺钉治疗股骨反转子间骨折的失败率高达56%。因此对于骨折累及大转子、严重粉碎性转子间骨折，骨折线位于DHS进针点及反转子间骨折，没有完整的股骨近端外侧壁，没有外侧骨皮质支撑，若使用动力髋螺钉，骨折远端将会内移，最后导致畸形、骨折不愈合和螺钉切出。

3.3 手术操作注意事项 ①DHS专用铰刀沿导针扩孔前应先将导针用锤向骨内再打进一些，以防DHS专用铰刀扩孔后将导针带出，再加之股骨头颈部骨质疏松，易使主钉拧入扩大的骨道。②DHS专用铰刀扩孔时一定要沿导针缓缓钻入，感到阻力大时可退出再钻，切忌猛力可能将导针钻断。③牵引复位时内旋踝关节10°～15°，使股骨颈水平位，进针时要将定位器紧贴骨干，可预防角度偏差，把握好颈干角，水平位钻入导针。在X线片正位片上位于股骨颈中心或稍偏下，轴位片位于股骨颈中心，以防术中只投视正位片不透视轴位片造成的“假性解剖复位”。前倾角、颈干角过大过小则会出现不同程度的髋外翻或髋内翻等畸形，均会影响固定效果。④尖顶距有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和中心化程度，预估标准斜形股骨转子间骨折的治疗是否成功，保持尖顶距<25 mm则固定效果最佳。⑤髋螺钉长度必须测量准确，以尾端刚与股骨外侧骨皮质平齐为宜，过短陷入骨内则尾端螺丝不能拧入造成钉板分离，过长则部分髋螺钉露在钢板外，起不到对骨折断端的加压作用。⑥拧入髋螺钉终末时应确保其中六方形的一个平面与骨干平行，这样套入钢板时不至于为贴合钢板而导致骨折断端旋转移位。

3.4 术后处理及康复锻炼 对于60岁以上的患者同时抗骨质疏松治疗，配合日光照射，增加饮食钙的摄入，改善生活方式等综合防治，应用活性维生素D，有促进肠钙吸收，基质的矿化以及改善神经肌肉的协调功能，可减少老年人跌倒风险[3]，也可加用双膦酸盐类制剂、活性维生素及适量的钙剂补充。按术前制定的术后康复计划逐步进行康复锻炼，早期下床不负重活动可以增强患者治愈疾病的信心，促进关节功能早期恢复，但过早负重会导致内固定物松脱或股骨头被切割，穿透并发症[4]。

DHS治疗股骨转子间骨折，具有操作简单，固定牢固，抗弯力强，具有静力和动力加压作用，更易促进骨折愈合等优势，不适用于股骨反转子间骨折和横形的股骨转子间骨折，筛选好适应证很关键。

[1] 莫子丹,陈鸿辉,梁伟国,等.滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,1999,5(6):331-332.

[2] 洪全明，王银喜，叶刚.DHS治疗股骨粗隆间骨折的若干问题及对策.实用骨科杂志，2008,14:8-10.

[3] 黄公怡.骨质疏松性骨折及其临床特点.中华骨折杂志，2008,28(1)：74-77.

[4] 黄公怡,文良元.转子间骨折.中华骨折杂志,2003,23:637-640.

473000河南省西峡县人民医院脊柱关节外科