结直肠癌术后主要并发症分析

刘友刚

结直肠癌术后主要并发症分析

刘友刚

目的 探讨结直肠癌术后常见并发症及其防治。方法回顾性分析本院2006年1月～2011年5月收治的98例结直肠癌患者手术的临床资料。结果术后完全康复患者66例, 出现并发症患者33例。并发症主要包括：切口裂开、感染, 会阴切口裂开及感染, 肺部感染, 吻合口瘘, 炎性肠梗阻,造口回缩并造口旁感染机械性肠梗阻, 泌尿系统并发症。结论预防结直肠癌术后并发症至关重要。

结直肠癌；并发症；预防；治疗

在我国, 结直肠癌是一种常见恶性肿瘤, 主要依靠手术治疗, 但术后出现并发症的情况十分严重［1］。临床医生迫切需要解决结直肠癌术后并发症这一难题。为了推动这一难题的解决, 作者分析了湖北省监利县大垸职工医院2006年1月～2011年5月收治的98例结直肠癌患者的临床资料, 现将分析的结果整理如下。

1 临床资料

本组共98例, 其中女性35例, 男性63例；平均年龄61岁,分布在23～83岁。患者术前有并存症33例, 占33.3%；肿瘤位于结肠34例, 占34.9%, 位于直肠64例, 占65.1%；经病理切片证实, 黏液腺癌和管状腺癌分别为24例和71例, 分别占24.9%和72.2%, 类癌1例, 占2.9%。

2 并发症发生情况

出现术后并发症33例, 占33.7%。出现的并发症为：①切口并发症, 包括切口裂开、感染, 会阴切口裂开及感染,切口脂肪液化；②呼吸系统并发症, 包括呼吸功能不全, 肺部感染；③吻合口并发症, 包括吻合口出血, 吻合口瘘；④肠梗阻, 包括炎性肠梗阻和机械性肠梗阻；⑤造口并发症,包括造口出血, 造口回缩并造口旁感染；⑥泌尿系统并发症；⑦其他并发症, 包括腹泻, 腹腔感染, 骶前出血, 骶前感染,霉菌感染, Hartmann术后残端瘘, 电解质紊乱, 低蛋白血症等。

3 常见术后并发症的原因分析及处理措施

3. 1 手术切口并发症 由以上临床资料不难看出, 结直肠癌手术最常见的并发症是切口并发症。

3. 1. 1 切口感染

3. 1. 1. 1 切口污染源及污染途径 切口感染与否与切口的清洁程度有着极大关系, 一般来说受污切口感染率比清洁切口感染率高7倍。作为一种肠道污染手术, 大肠癌手术容易受术中操作的影响, 所以医师术前要做好充分准备, 术中要规范操作, 竭力降低医源性污染。

3. 1. 1. 2 受伤意识薄弱, 术中操作粗暴。

3. 1. 1. 3 局部因素 主要集中在局部缺血, 如压迫伤口、动脉硬化、低血容量和糖尿病；切口残留, 如坏死组织、缝线等异物、肿块、死腔等。

3. 1. 1. 4 全身因素 这类因素跟患者自身的身体状况有关,比如高血压、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、术前合并贫血等疾病增加了患者切口感染的机会。肥胖患者进行手术时存在着止血位置不准确、难以缝合消灭死腔及血液循环差使得切口恢复缓慢等一系列问题。另外, 若患者有糖尿病、高血压、营养不良及长期使用免疫抑制剂或激素等情况时, 也会影响到切口的血液循环, 使得感染的几率增加。

3. 1. 2 切口裂开 过高的腹内压或切口愈合不佳常常造成切口开裂。腹水、贫血、低蛋白血症、高龄、并存疾病和切口感染是产生切口愈合不佳的主要原因。腹内压陡增极易诱发切口裂开, 应加以预防：选择最佳切口位置；预防腹内压陡增；增加营养, 改善患者体质；术中行减张缝合, 术后常规包扎多头腹带。

3. 1. 3 会阴切口感染及裂开 术中污染是造成会阴部感染的主要原因, 对于女性来说术后月经也会感染会阴部。如若出现感染迹象, 应立即引流, 并用生理盐水坐浴或抗生素冲洗。

3. 2 吻合口瘘 吻合口瘘的产生与以下几种情况有关：

3. 2. 1 全身状况及糖尿病 患者的身体状况, 如高龄、贫血、低蛋白血症, 很大程度上影响着吻合口的愈合。同时患有糖尿病的患者若未能在术前诊断, 采取一定措施, 极易产生吻合口瘘。

3. 2. 2 吻合口血液循环供应不良 英国人Bill Heald1982年提出的直肠癌全系膜切除明显减少了直肠癌术后的局部复发, 由此成为治疗中低位直肠癌的首选。不过在临床工作中逐渐认识到全系膜切除术后吻合口血运不畅, 发生吻合口瘘的几率明显升高。有研究者指出, 非直肠癌全系膜切除吻合口瘘的发生率是8%, 而直肠癌全系膜切除发生率却高达11% ～16%。所以, 要想降低吻合口瘘的发生率, 需保持吻合端肠壁良好的血供, 即术中清扫淋巴结、分离结扎系膜血管时保留血管弓。

3. 2. 3 缝合和吻合器技术 缝合和吻合器技术均能引发吻合口瘘, 相对来说后者引发吻合口瘘的可能性更大。因此,在进行手术时, 要规范术中操作, 避免因操作不当、吻合口血运不畅或张力过大、吻合袖厚薄不均或夹杂脂肪垂等引起吻合口瘘。

3. 2. 4 肠道准备欠佳 吻合口愈合与肠道准备是否妥当有着一定的联系。若术中发现肠道准备不佳, 容易发生吻合口瘘时, 应行预防性结肠造口, 并在术后行扩肛直至正常排气排便, 如有必要放置双套管负压引流。

3. 3 肺部感染 肺部感染常见于老年人, 是一种困扰高龄患者的术后并发症。其多见于高龄患者的原因为：

3. 3. 1 与其生理的改变有关 与年轻人相比, 老年人主要存在以下生理问题：一是老年人常伴随着多年吸烟史, 其呼吸代偿和储备能力不足；二是手术创伤迫使老年人卧床休养,延迟了活动的时间；老年人呼吸肌机能的下降, 减弱了其肺部的咳嗽和清痰能力, 加之由于功能残气量减少, 气道关闭过早引发的肺不张使其术后并发肺部感染的可能性更大。

3. 3. 2 全麻气管插管、拔管前气道分泌物清理不彻底。

3. 3. 3 术后胃管的长时间留置导致呼吸道分泌物增加, 引发坠积性肺炎。因此, 高龄患者要想预防术后肺部感染, 需做好术前准备, 如术前禁烟, 坚持进行深呼吸练习, 增强肺部清痰、咳嗽功能；改进手术方式, 使得高龄患者尽早具备下床活动的条件；加强术后镇痛治疗, 重视呼吸道的护理,清理气道分泌物要彻底, 全麻患者待其彻底清醒后进行拔管,避免发生误吸综合征。术后以雾化吸入促使患者尽量排除痰液；协助患者尽早恢复胃肠功能以便拨出胃管。

3. 4 肠梗阻 患者进行腹部手术后常发生的另一并发症为肠梗阻。这种术后并发症分为早期炎性肠梗阻和粘连性肠梗阻, 前者占到的比例为20%。腹部术后肠梗阻不同于一般的机械性肠梗阻, 而是有着特殊的表现, 一般为腹胀。大量实例证明, 术后患者刚刚恢复排气排便功能后, 如若进食便会出现肠梗阻症状, 导致腹胀及排稀水便的发生［2］。由此来看,患者在进食后出现腹胀应当及时进行早期炎性肠梗阻的诊断。确诊为早期炎性肠梗阻后, 应立即采取全胃肠外营养支持、胃肠减压等保守治疗措施, 并保持水、酸碱、电解质的平衡, 必要时采用广谱高效激素、抗生素、生长激素等。通常来说, 保守性治疗对于早期炎性肠梗阻有着明显的效果,而对于粘连性肠梗阻, 多数学者认为应当先进行保守治疗,当病情改善不佳时才能考虑进行手术治疗［3］。为了防止拔除引流管时带出肠管, 在拔管前先将管子轻轻旋转几下, 确认不会拖带肠管后再慢慢拔出。

4 手术建议

受医师能力的限制及患者防护意识的影响, 结直肠癌的术后感染是一个不可忽视的严重并发症。人为因素在术后感染上有着重要影响, 在进行手术时应坚持三个原则：术前肠道准备充分；术中无菌操作；术后处理完善［4］。术后必须以凡士林纱条包裹外置结肠及基底, 此举可有效减小切口的外部感染。至于瘘口缝线, 最好在术毕72 h之后拆开, 如果不幸受到感染并产生脓肿, 及时将囊肿切开, 使脓液流出, 避免造瘘口脱落。对于形成肠瘘的患者, 必须进行二期手术,重新造瘘。为避免细菌侵扰, 手术前后均需使用抗生素, 术后严密封闭切口, 杜绝肠内秽物污染, 造瘘口严禁术后及时开放。总之, 加强手术环节的控制就能从源头上减少术后感染。

［1］ 韩峰,颜登国.结直肠癌术后常见并发症病因及防治分析.现代中西医结合杂志, 2009,18(34):4218-4219.

［2］ 毛立新.结直肠癌术后并发症及其防治.医学信息, 2010, 10(10): 2839-2840.

［3］ 张宏,丛进春,乔雷,等.结直肠癌术后并发症及其防治的体会.中国普通外科杂志, 2007,16(11):1134-1135.

［4］ 王振海.直肠癌手术并发症的预防与临床疗效分析.中国中医药现代远程教育, 2009,7(2):105-106.

433321 湖北省监利县大垸职工医院外科