不典型小脑梗死20例临床分析

张淑芳

不典型小脑梗死20例临床分析

张淑芳

目的 探讨不典型小脑梗死的临床特点、病因、危险因素。方法 对本科2011年6月～2013年6月经诊断及治疗的20例不典型小脑梗死患者进行分析总结。结果 病因及危险因素为高血压、心脏病心房纤颤、高脂血症、糖尿病、颈椎病、吸烟饮酒。主要临床表现为眩晕伴恶心呕吐但无小脑性共济失调表现, 早期CT检查未发现梗死灶, MRI检查阳性率为100%。结论 不典型小脑梗死常见于小脑后下动脉(PICA)供血区, 对于中老年眩晕患者临床症状不典型的一定要行MRI检查。

小脑梗死；不典型；共济失调

典型的小脑梗死主要表现为眩晕伴恶心呕吐、睁眼及变动体位时加重, 闭目及卧床休息时减轻, 走路不稳, 体检有共济失调、眼球震颤等。临床上对于以眩晕为主要临床表现,体检指鼻试验及跟膝胫试验稳准、昂伯氏征阴性, 无共济失调体征, 行头颅CT检查未见小脑梗死病灶者, 往往误诊。2011年6月～2013年6月河北省安国市医院经诊治疗的眩晕患者中有20例因临床表现不典型、无共济失调体征而诊断为后循环缺血、前庭神经元炎、良性位置性眩晕, 后行头颅MRI检查证实为小脑梗死, 分析资料并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经诊治的20例患者中, 男性13例, 女7例,男:女为1.9：1, 年龄56岁～76岁, 平均年龄(65.8±5.5)岁。既往患有高血压病15例(75%), 心脏病心房纤颤10例(50%),高脂血症9例(45%), 糖尿病8例(40%), 颈椎病7例(35%),吸烟每天超过20支4例(20%), 饮酒每天超过200 g 4例(20%),无明显诱因者2例(10%)。

1.2 临床表现 以急性发病患者16例, 亚急性发病患者4例。活动中起病16例, 安静中起病4例。20例患者中18例首发症状为眩晕, 严重者伴恶心、呕吐, 2例开始只表现为头晕, 3 d后症状加重出现眩晕伴恶心呕吐, 并出现头痛。所有患者都表现为睁眼及变动体位后加重, 闭眼及卧床休息后减轻, 症状持续超过24 h, 均无意识障碍, 无耳鸣及听力下降。所有患者入院后每天进行神经系统查体, 5例有眼球震颤,肢体共济运动检查均未见异常。

1.3 影像学检查 所有患者在24 h内急诊行头部CT平扫检查, 均未能确诊为小脑梗死, 18例患者入院24 h后行头颅MRI检查均可见小脑长T1、长T2信号, 确诊为小脑梗死。2例因有假牙用铁丝金属固定不能行头颅MRI检查在3 d后复查头部CT确诊。

2 结果

20例患者中行头颅MRI及复查头颅CT表现为右侧小脑半球梗死9例, 左侧小脑半球梗死7例, 梗死病灶大多在小脑半球后下部；两侧小脑半球梗死伴小脑蚓部梗死2例,梗死病灶主要在小脑蚓部后部及小脑半球后下部；小脑大面积梗死伴有第四脑室受压及轻度移位者2例。20例患者均给予肠溶阿司匹林抗血小板聚集、有心房纤颤者给予低分子肝素钠抗凝、舒血宁改善微循环、对症等治疗, 2例小脑大面积梗死者加用甘露醇及甘油果糖降低脑水肿治疗, 经诊治的患者中有18例出院时眩晕恶心呕吐症状缓解, 神经系统检查正常, 2例患者出院时眩晕减轻, 仍有活动后头晕, 但生活能自理。

3 讨论

龚光云等［1］报道小脑梗死的主要病因为高血压动脉硬化, 从而引起原位血栓形成及动脉—动脉栓塞。除此之外,心脏病心房纤颤、高脂血症、糖尿病、颈椎病及吸烟饮酒也是发生小脑梗死的常见病因。本组20例小脑梗死患者中既往患有高血压病15例(75%), 心脏病心房纤颤10例(50%),高脂血症9例(45%), 糖尿病8例(40%), 颈椎病7例(35%),因此, 高血压动脉硬化是小脑梗死最重要的病因, 其次心脏病、高脂血症、糖尿病及颈椎病也是较重要的原因及危险因素, 与文献报道的相符［2,3］。同时本研究发现小脑梗死男性高于女性, 考虑与男性更易患慢性颈椎劳损、增生及急性损伤而累及椎基底动脉系统有关。供应小脑的3对动脉为：小脑上动脉( SCA)、小脑前下动脉(AICA)、小脑后下动脉(PICA)。不同区域小脑梗死的临床表现不尽相同 , 给诊断治疗造成了一定的困难。本组患者的脑梗死病灶主要位于PICA供血区, PICA是椎动脉最大的分支, 左右各一, 一般在平橄榄下端发出, 主要供应延髓背外侧、小脑后下面、小脑扁桃体、小脑蚓部后部、小脑下脚。本组小脑梗死主要临床表现为眩晕、视物旋转伴恶心、呕吐。眩晕与病变致前庭小脑通路缺血有关, 也与脑干受压出现间接性前庭神经核缺血有关。因此PICA型小脑梗死以眩晕为主要表现。如病变累及小脑下脚可引起患侧共济失调, 表现为患者易向病灶侧倾倒。小脑后下动脉因其行程长, 侧支吻合少, 故当缺血发生时易形成梗死, 眩晕、共济失调是小脑梗死的典型临床表现。如体检发现有共济失调体征可明确诊断定位于小脑。如无共济失调体征易误诊为后循环缺血、前庭神经元炎等。本组20例患者梗死病灶主要位于PICA供血区, 体格检查指鼻试验、跟膝胫试验稳准、昂伯氏征阴性, 均无共济失调体征。分析原因可能为：①内侧PICA领域梗死面积较小时, 小脑的其他症状和体征极轻微或缺如。②脑梗死病灶处于静区未影响小脑下脚。③部分患者脑梗死病灶累及小脑下脚但未出现共济失调可能有个体差异。④高血压、糖尿病、高脂血症是导致脑动脉粥样硬化的病因, MRI示具有多处动脉狭窄, 患者通常反复发生短暂性脑缺血发作, 长期的慢性脑缺血使患者对缺血耐受性较强, 形成丰富的侧枝循环, 故代偿能力较强。⑤部分病灶成斑片状未融合, 未造成功能区神经细胞完全坏死［4］, 总之, PICA区脑梗死可能使部分患者不表现走路不稳, 查体可能无共济失调而只表现为孤立性眩晕。故仅根据临床表现有可能误诊为后循环缺血、前庭神经元炎及良性位置性眩晕, 头颅CT平扫因检查时间过早未超过48 h及因受颅后窝骨性结构干扰而不能很好显示梗死灶, MRI平扫能早期发现缺血性卒中病变、不受骨伪影干扰、分辨率高, 是诊断小脑梗死的最可靠手段。故对临床表现不典型且怀疑小脑梗死而CT不能确诊的病例应及时做MRI检查, 以便早期明确诊断正确治疗,从而提高小脑梗死好转率及降低死亡率。

［1］ 龚光云,张淑琴,刘群,等.小脑梗死的临床与CT、MRI的对照研究.中风与神经疾病杂志, 1997,14(4):219-220.

［2］ 孙志华.小脑梗死18例临床分析.河北医药, 2000,22(5):327-328.

［3］ 庄晓荣,童绥君,林晓芳.小脑前下动脉梗死的临床特征及病因探讨(附22例报告) .中风与神经疾病杂志, 2003(20):422-424.

［4］ 王中原.无共济失调小脑梗死12例临床分析.脑与神经疾病杂志, 2008,16(5):617-619.

071200 河北省安国市医院神经内科