保留肾单位手术治疗局限性肾癌的临床价值

张跃曦 田凯 王宜林 柳其中 姚大强 郭冠飞

保留肾单位手术治疗局限性肾癌的临床价值

张跃曦 田凯 王宜林 柳其中 姚大强 郭冠飞

目的评价保留肾单位手术治疗局限性肾癌的疗效与安全性。方法回顾分析64例采用保留肾单位手术治疗局限性肾癌患者的临床资料。观察手术时间、肾蒂阻断时间、出血量、并发症及肿瘤控制情况。结果64例手术均顺利完成。平均手术时间(125±35)min,平均肾蒂阻断时间(27±3)min，术中平均出血(245±65)ml。术后继发出血3例，经选择性肾动脉栓塞后治愈。1例并发尿瘘经充分引流后治愈。随访18～52月，局部复发2例而行根治性手术，无肿瘤远处转移。结论保留肾单位手`术治疗局限性肾癌安全、有效，可在不降低复发率的前提下保留患肾功能。

局限性肾癌； 肾癌根治术；保留肾单位手术

局限性肾癌(localized renal cell carcinoma) 亦称早期肾癌，我国制定《肾细胞癌诊治指南》将其定义为: 美国癌症协会(AJCC)2002 年版肾癌TNM分期中的T1-2N0M0期, 临床分期为Ⅰ、Ⅱ期[1]。保留肾单位手术(nephron-sparing surgery, NSS) 在国内外已广泛开展，取得了令人鼓舞的疗效。本文回顾性分析我院2003年4月至2010年11月64例采用NSS治疗的局限性肾癌患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组64例，男43例，女21例。年龄32～75岁，平均52.6岁。肿瘤直径2.0～6.5 cm，平均4.5 cm。肿瘤位于右肾33例，左肾31例，肾上极肿瘤25例,中部11例，下极28例。无症状常规体检发现45例，腰腹部疼痛或不适12例，因腰部外伤后影像检查发现1例。对侧肾脏合并结石3例，糖尿病4例，对侧肾因严重肾积水无功能1例。所有患者术前均行超声、CT或MR检查明确肾脏占位，排除区域淋巴结及远处转移,无肾静脉、腔静脉癌栓等表现，按AJCC肾癌TNM分期均为T1N0M0期。

1.2手术处理 所有患者均采用开放手术，经腰第11肋间或12肋下斜行切口，腹膜后途径打开肾周筋膜。沿正常肾实质表面分离，保留肿瘤表面及周围的脂肪组织，充分显露肿瘤。解剖游离出肾动脉。确认肿瘤边界后用“bulldog”阻断肾动脉并记录阻断时间，无菌冰屑行肾表面降温。根据肿瘤的大小及部位行肾脏部分切除或楔形切除。完整切除肿瘤及其边缘约10 mm肾实质。血管断端及集合系统损伤处用0-4可吸收线缝合修补，0号可吸收线“8”字全层缝合肾脏创面，缺损较大者填塞可吸收止血纱布。 开放肾动脉观察创面无渗血后放置肾周引流管1根。术中充分补液,并在阻断前后快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。肿瘤切除后观察大体标本，了解切缘情况，切缘可疑者应送术中快速病理检查。

1.3术后处理 术后绝对卧床7～10 d，常规抗感染、止血及支持治疗，无血尿、发热、引流液持续3 d少于10 ml时拔除肾周引流管。术后第3月做腹部CT扫描为复查基线，之后每6个月做腹部超声、胸片、血尿常规、肾功能等检查，必要时行腹部CT、骨扫描，了解有无肿瘤复发及远处转移。

2 结果

64例手术均顺利完成，平均手术时间(125±35)min(95～215 min)。平均肾蒂阻断时间27 min (21～36 min)。术中平均出血量245 ml (120～950 ml)。术中输血5例。术后迟发性出血3例，经行超选择性肾动脉栓塞、输血、绝对卧床休息后治愈。1例并发尿瘘经置DJ管，延迟拔除引流管后治愈。手术前血肌酐值为46.3～98.4 μmol /L, 平均76.4 μmol/L, 术后为52.9～136.8 μmol/L，平均81.5 μmol/L，两者差异有统计学意义(P<0.05)。术后无急性肾损伤发生,长期随访无需血透。术后病理诊断透明细胞癌54例,乳头状腺癌6例，颗粒细胞癌3例,囊性肾癌1例。13例术中行冰冻切片病理检查,切缘均为阴性,手术标本切缘未见肿瘤浸润。术后病理分期pT1aN0M053例(82.81%), pT1bN0M011例(17.19%)。55例获得随访，平均随访36(18～52)个月，肿瘤局部复发2例，无远处转移。

3 讨论

既往认为根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)是治疗局限性肾癌的“金标准”术式。近年来研究表明对于肿瘤直径≤4 cm的早期肾癌行NSS可取得与RN相似的效果，能最大限度地保留残存肾的功能。选择性地对局限性肾癌行NSS已被临床广泛的接受。

NSS治疗肾癌的适应证包括[2]: ① 绝对适应证：RCC发生于解剖性或功能性的孤立肾，采取RN将会导致患者肾功能不全或尿毒症须行透析治疗。如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能及双侧肾癌等。② 相对适应证：单侧RCC而对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、结核、慢性肾盂肾炎或其他可能导致其肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)的患者。对于这些患者，要考虑个体因素以及由于疾病的进展会影响对侧肾脏的肾功能。③ 肿瘤位于肾脏周边，单发，临床分期为T1aN0M0(≤4 cm)而对侧肾功能正常者，为NSS可选择适应证。

目前学术界对NSS在治疗T1b(>4 cm)的肿瘤方面还存在争议。Fergany等[3]回顾分析107例行NSS患者的随访资料结果，5年生存率达88.2%，10年生存率为73%。而肿瘤直径≤4 cm患者的5年和10年生存率分别为98%和92%。肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着NSS的预后，基于患肾多灶病变和局部复发的考虑，肿瘤直径>4 cm的RCC首选根治性切除术。

本组病例中1例对侧肾因严重肾积水无功能，符合绝对适应证；糖尿病4例,对侧肾脏合并结石3例,符合相对适应证；48例肿瘤单发，直径≤4 cm，符合可选择适应证，而对直径>4 cm、对侧肾脏正常的T1b期RCC未纳入观察范围而选择RN。

NSS的手术方式包括肾部分切除、肾脏楔形切除、肿瘤剜除、体外肾部分切除+自体肾移植、腹腔镜下肾部分切除及射频消融、冷冻、高能聚焦超声等术式[2]。对于肾上极或下极肿瘤一般采用肾部分切除，位于中部肿瘤则采用楔形切除。

术后存在肿瘤局部复发的问题，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发的主要原因[4]。一般认为,切缘在5～10 mm是安全的。李泉林等[5]通过对102例肾癌根治术后标本间隔3 mm分层切片检测发现癌性浸润灶均分布于8 mm范围内，认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘10 mm的正常肾实质。如果术前无法确定有否假包膜外癌灶,一般不宜施行单纯肿瘤剜出术。本组病例切缘距肿瘤边缘≥10 mm，平均随访36个月局部肿瘤复发2例，无肿瘤远处转移，与文献报道效果相当。我们认为，术中避免挤压肿瘤，切缘至少距离肿瘤10 mm，必要时术中冰冻切片检查保证切缘阴性，既保证肿瘤的完整切除，又保留尽可能多的正常肾组织，对降低肿瘤局部复发有重要意义。

NSS术后并发症主要有出血、漏尿和肾功能不全等。本组术后迟发性出血3例, 经超选择性肾动脉栓塞、输血及绝对卧床休息后痊愈。1例并发尿漏经内置DJ管、充分引流后治愈。观察术后血肌酐水平均较术前升高，有统计学意义，围手术期无急性肾损伤发生, 无依赖血透治疗病例。

肾脏CTA及CTU综合了动脉造影、排泄性尿路造影和二维CT显像信息，能够了解肾血管有无变异、肿瘤与肾内血管及集合系统的关系，可作为术前常规检查。选择切口应易于显露肾动静脉，肾部分切除前必须先游离肾动脉并预置阻断带，一旦出血较多，可立即阻断肾血管，从容切除瘤体。避免阻断肾静脉导致的肾脏充血肿胀，除非肿瘤位于肾蒂处需动静脉同时阻断。血管断端和集合系统损伤处须严密缝合。尽量多保留肾包膜，创缘采用“8”字缝合，缝针应跨过皮髓质交界处。打结时创缘填塞可溶性止血纱布，注意线结张力适度，避免缝线切割撕裂肾皮质，亦或太松而导致出血。目前，临床上一般认为肾脏热缺血时间为30 min左右[6]。手术操作熟练尽快缩短阻断时间，减少肾脏热缺血性损伤，保护残余肾功能。围手术期充分补充液体，术中持续保持对患肾低温使肾局部降温10～20℃，阻断肾动脉前后静脉推注甘露醇，既能有效减少肾细胞水肿，降低肾内阻力，又能在恢复灌注后产生渗透性利尿，预防缺血再灌注所致的肾功能减退。只要术中处理得当，上述并发症应可避免。

长期随访结果显示, 对于早期局限性肾癌，NSS术后的生存率与根治性肾切除相当, 5年肿瘤特异性生存率为88%～98%[7]。本组随访观察2例肿瘤局部复发而再行根治性手术，无远处转移，同时患者肾功能得到有效保护。由于随访时间较短、病例数较少, 有待于长期随访观察以进一步比较。

随着影像学技术的进步，肾血管外科经验的积累，肾缺血性损伤保护方法的改良，接受NSS的患者能够长期生存，达到与RN相当的疗效，并且能降低患者血液透析的风险，提高生活质量，使得NSS成为一种安全可靠的术式。对于适合的患者，可作为替代RN的选择治疗[8，9]。

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Clinicalvalueofnephron-sparingsurgeryintreatmentoflocalizedrenalcellcarcinoma

ZHANGYUE-xi,TIANKai,WANGYI-lin,etal.

DepartmentofUorology,TheFirstAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege,LuoheCentralHospital,Luohe462000,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of nephron-sparing surgery in patients with localized renal carcinoma.MethodsThe clinical date of 64 patients of localized renal carcinoma who had undergone nephron-sparing surgery were analyzed retrospectively.The operative time, renal interrupted time, blood loss, postoperative complications and tumor control situation were observed and evaluated respectively.ResultsThe procedure was successfully completed in all 64 cases. The mean operative time was (125±35)min, the mean renal interrupted time was (27±3)min and the blood loss was (245±65)ml. Secondary bleeding had occurred in 3 cases and was cured by using emergency selective arterial embolization. one patient occurred urinary fistula and was cured by taking adequate drainage. During the follow-up 18～52 months, 2 cases underwent radical nephrectomy because of local recurrence and no tumor distant metastasis were detected.ConclusionNephron-sparing surgery is a safe and effective procedure for localized renal cell carcinoma. It can preserve renal function without increase the rate of tumor recurrence.

Localized renal cell carcinoma; Radical nephrectomy; Nephron-sparing surgery

462000 漯河医学高等专科学校第一附属医院/漯河市中心医院泌尿外科