脑出血烦躁患者置入PICC的问题与护理对策

高华琴 申屠英琴

浙江大学医学院附属第二医院国际保健中心VIP病房，浙江杭州 310009

脑出血烦躁患者置入PICC的问题与护理对策

高华琴 申屠英琴

浙江大学医学院附属第二医院国际保健中心VIP病房，浙江杭州 310009

探讨脑出血烦躁患者置入PICC时和置管后出现的问题及对策，增强护理人员对高危导管的安全意识和应对能力。该组患者因烦躁不合作，在PICC置管时出现穿刺置管困管、误入肱动脉、送管时导管内回血等问题；置管后发生导管异位、导管滑脱、导管断裂等问题。加强护理人员操作培训，置管前全面风险告知、合理使用镇静药物，置管后强调注意事项、妥善固定导管是减少上述问题发生的有效措施。

脑出血；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；护理

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 (peripherally inserted centralcatheters，PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液[1]，目前已广泛应用于临床。脑出血是常见的颅脑疾病，发病期间由于颅内高压，临床常出现意识不清、烦躁等症状，给PICC置管带来一定的困难，置管后易出现导管断裂、滑脱等并发症。该研究探讨了2012年6—12月281例脑出血烦躁患者置入PICC时和置管后出现的问题及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

281例患者中，男159例，女122例，年龄 13～98岁，平均年龄59.5岁，使用非塞丁格法穿刺117例，超声引导结合改良塞丁格法穿刺164例，患者分布于神经内科、神经外科、干部科、综合病房、中医康复科、脑科重症监护室等6个病区。

1.2 置管方法

操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[2]和浙江省护理中心制定的PICC操作程序[3]。导管材料：153例采用美国巴德三向瓣膜式PICC，规格4Fr；128例采用美国BD非三向瓣膜式PICC,规格 5Fr。

2 结果

该组在PICC置管时出现穿刺置管困难4例、误入肱动脉1例、送管时导管内回血5例，通过药物镇静及更换穿刺部位后穿刺置管成功；置管后发生导管异位6例、导管滑脱7例、导管断裂3例，分析上述问题的相关原因，改进护理措施，积极预防和减少并发症的发生。

3 相关问题的原因分析与对策

3.1 置管时问题的原因分析与对策

3.1.1 穿刺置管困难 该组4例患者穿刺置管困难，均采用超声引导结合改良塞丁格法穿刺，其中2例患者因不合作，多次穿刺失败，根据医嘱使用安定针10 mg，肌肉注射，15 min后穿刺成功；2例患者多次送管失败，其中1例患者送管至25 cm受阻，改成对侧偏瘫侧肢体穿刺置管成功。另1例患者因对侧安装起搏器，改为颈内静脉穿刺置管成功。

该组患者穿刺置管困难均与患者意识不清、烦躁不安有关。建议穿刺前全面评估患者，躁动不合作者慎重选择PICC置管，根据医嘱可在置管前15～20 min使用药物镇静，如安定针5～10 mg，静脉或肌肉注射。气管插管或切开者置管前先清理呼吸道，以免痰液污染无菌区域或因痰液阻塞引起剧烈咳嗽，增加上腔静脉压力，造成置管不顺利。

3.1.2 误入肱动脉 该组1例患者采用非塞丁格法在左肘部肱静脉穿刺时误入肱动脉，该患者嗜睡、略有躁动，当穿刺针进入血管时回血快且多，浸湿8 cm×8 cm纱布两块，放开止血带，按压穿刺鞘上方后回血减少，送管时无阻力，PICC置入深度52 cm。置管后患者感觉左上肢疼痛明显，检查穿刺部位无明显渗血，用血管专用超声仪检查左上肢肱动脉，确诊导管在肱动脉内，予超声引导下肘上贵要静脉重新置管。

误入动脉的原因与操作者穿刺置管的熟练程度，对动静脉解剖结构、体外动静脉血的色泽差异、回血快慢、送管时顺畅程度的主观判断能力有关。不能确定导管是否在静脉内，最直观的方法是借助血管专用超声仪，能清晰地区分动静脉及辨认血管内的导管。一旦确定在动脉内，建议立即拔除导管，按压穿刺点10 min以上，以免发生局部血肿，选择合适的静脉重新穿刺置管。

3.1.3 送管时导管内回血 该组5例患者在送管时出现导管内回血，摄胸片后2例异位至腋静脉，3例位置正常，但这3例患者均为呼吸机外控呼吸（1例气管插管，2例气管切开）。

导管内回血与导管尖端所在静脉内的压力有关，正常情况下，PICC导管尖端在上腔静脉内不会有回血。如胸腔压增大（剧烈咳嗽、频繁呕吐、呼吸机外控辅助呼吸等），肿瘤或淋巴结肿大压迫上腔静脉，可导致上腔静脉压力增高引起导管内回血；导管进入腋静脉或其他胸壁小静脉时，压力增高，也可引起导管内回血。因此在穿刺送管过程中遇导管内回血，提示静脉压过高或导管尖端进入腋静脉可能，建议调整体位后重新送管，用NS边推注边送管，以免发生堵管；穿刺前全面评估病情，胸腔内压过高者不宜行PICC穿刺。

3.2 置管后问题的原因分析和对策

3.2.1 导管异位 PICC导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处[4]。该组6例异位，其中2例异位至腋静脉，通过调整不成功，将导管拉出至锁骨下静脉，修剪导管并更换连接器，作为中长导管使用，继续输液无明显不适；3例异位至颈内静脉，在置管过程中使用血管专用超声仪查看颈内静脉发现有导管影，因患者昏迷、气管切开等原因不能配合转头动作，将导管拉出15 cm左右，助手用超声探头压住颈内静脉处，操作者即重新送管，摄片后导管位置正常；1例异位至对侧锁骨下静脉，并打圈反折，重新送管后仍在原位，即送放射科透视下调整成功。

PICC异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患者局部血管解剖变异、穿刺时患者体位、操作者送管技巧等因素有关[5]，脑出血烦躁者因不能配合转头及置管侧肢体经常改变位置，更易导致异位。送管过程中如遇阻力、导管内自行回血或抽不到回血，通常提示导管有异位的可能，故置管后必须摄片明确导管头端位置，以便及时调整。导管头端不能到达上腔静脉（如在腋静脉、锁骨下静脉或头臂静脉），确认回血正常可继续输入非刺激性药物，但建议作为中长导管使用（使用期限为＜49 d），以免发生其他导管相关并发症。

3.2.2 导管滑脱 该组7例患者（3例浅昏迷状态、3例嗜睡状态、1例意识清楚）发生导管脱出，其中6例患者导管脱出5～28 cm不等，予修剪后更换连接器，继续输液；1例患者在更换上衣时将导管完全拉出至体外。

导管滑脱的原因为：导管外露过长；敷料潮湿松动；输液接头连接不当、穿刺侧肢体过度活动；长时间渗血渗液，换药频繁；穿脱衣服不慎将导管拉出；意识不清者自行将导管拉出。建议导管脱出后若体内仍＞15 cm以上者，可将外露端修剪后更换连接器，作为中长导管使用。为减少导管脱出的发生，置管后必须向患者或陪护交待清楚注意事项，尤其是翻身、擦身、更衣时，有躁动者加强保护性约束，正确妥善固定导管，建议家属自制改良式衣袖套筒加以保护；导管外露过长及时修剪并更换连接器，以免导管进一步滑脱。

3.2.3 导管断裂 导管断裂分为体内断管和体外断管两种情况，该组3例患者均发生体外导管断裂。1例因固定不妥，患者曲肘活动过度，将导管与连接器连接处折断；1例因意识不清，上肢肌张力高，穿刺部位也正好在肘关节处，将导管与连接器连接处折断；1例为烦躁患者用牙齿咬导管外露端造成断管。体外断管的处理：发现者立即将断端体外部分反折固定或打结，以免使其滑入体内，再修剪断端后更换连接器即可；体内断管的处理：首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，通过透视明确位置，行静脉切开取出导管。

脑出血患者引起导管断裂的主要原因：患者意识不清，烦躁不安，上肢肌张力高，约束不当造成人为损坏；导管固定方法不当，如每次护理时将导管外露端放置在同一位置，患者多次曲肘活动使导管折损。对于意识不清者，建议在穿刺前告知家属人为损伤造成的断管风险，严密监护置管侧肢体的活动，尤其是躁动者必须保护性约束；肌张力高者宜选择肘上超声引导结合改良塞丁格法穿刺置管。

4 结语

PICC目前在临床上已被广大医护人员和患者认可，为了减少PICC置管时和置管后并发症的发生，建议严格掌握置管禁忌症，尤其是意识不清伴烦躁不安的患者，较其他患者更易发生置管困难、误入肱动脉、导管滑脱、导管断裂等问题。因此，置管前向患者及家属全面告知风险并签署知情同意书，强调置管后注意事项，妥善固定导管显得非常重要；同时需加强护理人员的操作培训，提高对高危导管的安全意识和应对能力。

[1]赵锐祎.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的置管护理新进展[J].护理与康复，2006,5（6）:420-422.

[2] Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand，2003，7(44)：39-46.

[3]王秀芳，赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准[M].杭州：浙江大学出版社，2O07：95-98.

[4]王建荣，蔡虻，呼滨，主编.静脉治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民卫生出版社，2009：22.

[5]赵锐祎，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志，2009，44（6）:527-528.

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1674-0742（2013）05（c）－0073-02

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