围手术期心房纤颤患者的治疗与管理

2013-02-02肖成志张永梅方萌

中国实用医药 2013年18期

肖成志张永梅方萌

近年来，随着我国心血官患者的增加以及人口老龄化的加剧，进行手术的择期与急诊患者合并心房纤颤的越来越多。对这部分患者术前、术中及术后的治疗和处理，外科手术医生和麻醉科医生缺乏有效的临床治疗经验，过多的依赖于心内科医生的会诊意见。但围手术期心内科医生又不能随时亲临现场，又缺乏对患者的系统了解，故治疗缺乏针对性。围手术期，特别是术中如处理不当，往往造成比较严重的后果甚至危及患者的生命安全。由于麻醉医生一直参与围手术期患者的治疗及处理，往往外科医生在患者的手术过程中又偏向于依赖麻醉医生的处理，有必要对围手术期心房纤颤的患者作一个系统的了解，掌握正确的治疗与管理方法，以减少围手术期的心房纤颤患者发生意外及并发症的可能。

心房纤颤简称房颤，房颤时心房的激动频率高达300～600次/min，由于房室节的不应期相对固定，约三分之一的激动能传导至心室。临床表现三大主要症状是:“心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌”［1］。房颤患者大多数发生于器质性心脏病，以风湿性心脏病二尖瓣狭窄为最常见。随着社会生活质量的提高和医学的发展，风湿性心脏病患者逐年减少，而冠心病引起房颤的发病率逐年上升。另外，引起房颤的疾病还有:心肌炎、心包炎、心肌病、高心病、甲亢、急性肺栓塞、洋地黄中毒和急性感染等;有些因素如:情绪激动、劳累、感染、酗酒、缺氧、呕吐、咳嗽、低血钾、低血糖、低温手术、手术刺激、麻醉药物、气管插管及拔管等操作也可诱发房颤的发生［2］。

1 择期手术术前患者的准备及处理

1.1 原发病治疗对于择期手术尤其重要，如风湿性心脏病给予一定的抗菌素治疗减少或消除风湿活动。冠心病患者如无明显临床表现则心绞痛发作一般不做特殊处理，如为不稳定性心绞痛或近期六个月内出现过心肌梗死需要进行正规的扩冠，减轻心脏前后负荷等正规治疗，待病情平稳后方可申请手术。高血压患者需有效控制血压至正常为妥。有缺氧表现积极给予吸氧。甲亢患者控制甲状腺激素水平至正常。有电解质紊乱及酸碱失衡时需进行纠正。洋地黄中毒引起的房颤患者需停洋地黄治疗，密切观察血中洋地黄水平。术前适当卧床休息，情绪不稳时给予一定的镇静治疗等，尽量消除或减少引起房颤的诱因。

1.2 转复心律对于近三个月新发现的房颤患者，如心脏超声检查没有发现心房有附壁血栓，应给予积极的转复心律治疗。转复心律有两种方法即药物复律和电复律，药物复律常选用奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮和普罗帕酮。电复律常使用同步直流电除颤转复心律，电转律多于年轻人及无明确原因且病情较轻者，转律后需服用药物维持防止房颤的复发［3］。大多数患者特别是年龄较大者需使用药物转律。临床上对于慢性房颤患者，转复房颤律应从严掌握，多不进行转律治疗，应进行相应的对应治疗及处理，防止转律后出现血栓脱落，心功能衰竭以及更加严重的心律失常。

1.3 抗凝血药物的使用房颤患者为防止血栓形成，多使用过凝血药物，包括阿司匹林、华法林、肝素钠等，这些药物使血液的粘稠度降低，以防止栓塞性并发症的发生。但手术及各种麻醉操作如硬膜外穿刺、气管插管及其他各种神经阻滞麻醉穿刺，如刺破血管可引起比较严重的大出血，甚至出现喉头水肿，硬膜下血肿，导致患者呼吸困难，拔管后窒息，神经压迫等症状，危及患者生命安全。麻醉择期手术患者常规需停阿司匹林两周，华法林4 d，肝素钠3 d，以防止手术野出血及各种出血性麻醉并发症。如停用抗凝药物，将提高房颤患者的血栓栓塞的可能，这是一对矛盾，为此，外科医生经常与麻醉医生发生争执。在实际工作中，我们是这样解决这个矛盾的，使用阿司匹林、华法林抗凝的术前1～2周停用改用肝素钠静滴，术前3 d停用肝素钠，因为肝素钠代谢快在体内蓄积少，停3 d后对手术麻醉基本没有大的影响，术前检查各种凝血机制基本正常。我们用这种方法对100余例房颤患者进行治疗及处理，未出现一例手术野出血不止及各种出血性麻醉并发症，术中再辅以一定的止血药物治疗效果更佳，从而解决了这个矛盾。

1.4 控制心室率对于大多数不需要转律的房颤患者，术前主要是控制心室率，一部分患者术前已有正规治疗，心室率在60～100/min以内，这时仍要延续其原来的控制心室率治疗，只要没有其他病发症可考虑安排手术。但多数患者在手术前没有经过正规治疗，甚至发生房颤后很长时间患者只述有时有心慌还不知道自己患房颤，这部分患者大多出现心室率加快，这时就需要进行控制心室率治疗。主要目的是延长房室节的不应期，心室率降至正常后，每搏输出量增加，从而保持了血液循环的稳定，增加机体供血与供氧［4］。所选药物有 β-受体阻滞剂、洋地黄类药物、硫氮卓酮、维拉帕米等，心室率降至正常，患者多能耐受麻醉和手术，这时需要尽快安排手术治疗。

1.5 预激综合征房颤的术前准备预激综合征合并房颤时，这类患者药物治疗可选用普罗帕酮，胺碘酮转律，这两种药物能同时延长房室结和旁道的不应期，使心室率下降。禁止使用奎尼丁、维拉帕米、利多卡因和洋地黄类药物转律，因为它们都可缩短旁道的不应期，加速旁道的前传，使心室率更快，甚至发生心室颤动［5］。也可考虑同步电复律。如慢性房颤患者不能转律会大大增加手术麻醉过程中的风险性，除控制心室率等治疗外，术前备除颤仪，向家属交待病情的危险性，做好抢救准备。

1.6 房颤患者并发症的治疗慢性房颤患者多有合并症存在，常见的是心功能不全，甚至有的患者合并有肺水肿，双下肢浮肿，患者不能平卧，这时就需要进行强心利尿治疗，使心功能维持在一级以内，保持水、电解质平衡，贫血较重的患者需要补血，使血色素控制在8.0 g/L以上，血糖较高的患者血糖控制在8.3 mmol/L以下，尿糖、尿酮体阴性，低蛋白血症患者给予人血白蛋白治疗，高血压患者控制血压，合并有肺部感染时给予抗感染，雾化吸入等治疗。其他并发症也一定要控制在患者能耐受麻醉手术的情况下才能申请手术治疗。

2 急诊手术房颤患者术前准备及处理

急诊手术房颤患者来不及进行过多的治疗及处理，手术麻醉风险大，有条件时可进行转律治疗，来不及时主要对心功能、肺功能及各大脏器功能进行正确的评估，做到心中有数，以便麻醉手术时进行相应的处理，保持血液循环稳定，给予适当的镇静治疗及一定量的抗胆碱药物治疗。麻醉时慎选麻醉手术药物，全麻时保持一定的麻醉深度［6］。由于时间紧迫，麻醉医生必须作比较详细的病史采集及查体，术前给予必要的纠正，来不及处理时待手术麻醉过程中根据患者的情况再相继给予治疗及处理。

3 术中房颤患者的治疗及处理

对于房颤患者进行各种手术时，处理应以维持心室率和循环系统稳定为主要目的。①麻醉前大多数患者都有液体丢失，麻醉前需快速给予生理缺失量的补充，这时需要防止急性心功能衰竭及肺水肿，补充1000 ml左右液体时给予西地兰0.2～0.4 mg静注，以增加心脏的收缩力，房颤患者多数合并有心脏收缩力减低，表现为隐性心功能不全及显性心功能不全。②心室率较快超过100次/分时，在血容量补充较足的基础上给予西地兰外还可给予少剂量的艾司洛尔0.25～0.5 mg/kg，在30 s内静脉推注，继以50～300 ug/kg/min静脉滴注维持，并根据心室率及血压情况调整剂量。③椎管内麻醉可用于下腹部，下肢，肛门及会阴区手术，适当控制麻醉平面，防止血压明显下降;上腹部及较大手术以全麻为主，调整麻醉及肌松深度，防止麻醉过深或过浅，各种神经阻滞药物使用不可超量，防止发生局麻药中毒，加重房颤患者的麻醉风险［7］。④术前备好必要的急救药品及器材，如阿托品、多巴胺、麻黄素、肾上腺素，备好麻醉机给予充分吸氧，备除颤仪及各种气管插管准备工作。⑤预防性应用小剂量利多卡因，1～2 mg/kg缓慢静注，可有效预防室性心动过速及室性期前收缩的发生。⑥气管插管时必须待患者完全肌松，气管插管反应不明显时进行，除给予一定量的止痛药物外，可给予1%的利多卡因行咽喉部表面粘膜喷药麻醉;术前还可给小剂量的艾司洛尔减少插管反应。⑦保持血液循环稳定，给予一定的胶体液补充，出血较多时可申请输血治疗，全麻患者保持合适的麻醉深度是解决手术不良刺激对循环干扰的关键。