头孢吡肟封管治疗血液透析患者中心静脉留置导管感染的疗效观察

许玉良 陈振峰 陈伟娜 陈喜梅 牛文革

随着血液透析的广泛开展，中心静脉留置导管已成为血液透析患者较主要的血管通路，但随之而来的导管感染问题日益突出。国外研究表明，中心静脉留置导管相关性菌血症的发生率达16%～21.4%。我们对18例出现中心静脉留置导管感染的血液透析患者，给予头孢吡肟封管治疗，取得了较好的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例患者均在河南煤业化工集团鹤煤总医院应用中心静脉留置导管行维持性血液透析，其中男7例，女11例;年龄32～68岁，平均48±12岁;原发病为糖尿病肾病8例，慢性肾炎6例，高血压肾损害4例;均为颈内静脉留置导管，10例为长期导管，8例为临时导管。均在透析时或透析后2 h内出现寒战、发热，并排除其他部位的感染。导管留置时间为21～136 d。其中16例行血液细菌培养，2例行管尖细菌培养。

1.2 方法 所有患者均于透析导管感染当日行头孢吡肟加肝素封管。头孢吡肟针0.5 g用0.9%氯化钠注射液10 ml溶解(浓度为:50 mg/ml)，肝素钠针原液100 mg(浓度为:50 mg/ml)，分别取头孢吡肟溶液2 ml和肝素溶液1 ml混合，注入动脉端和静脉端封管。导管出口处用安尔碘消毒后涂抹百多邦软膏，用无菌干纱布覆盖。封管后无发热，则继续透析，透析后重复封管，共连续应用3次后停用;封管后仍发热则给予头孢吡肟2.0 g加0.9%氯化钠注射液100 ml静脉输注，3 d后体温正常可透析，透析后仍应用上诉混合液封管;3 d后仍发热则改用临时血管通路直接动静脉穿刺透析，继续全身抗炎及封管;如感染症状明显的临时管则建议拔管。

导管相关性感染的诊断标准:①患者在透析期间出现畏寒、寒战、发热等症状，不能用其他原因解释。②导管血培养阳性。③置管局部皮肤红、肿、脓性分泌物。以上三点具备一点即可诊断［1］。

2 结果

18例患者经积极治疗13例仅单纯头孢吡肟封管3次后感染控制，此后每月应用头孢吡肟加肝素封管1次，2～3月未出现感染(占72%);3例患者经封管并全身应用抗生素治疗后感染控制，可继续透析治疗(占17%)，1月内再次感染1例，给予拔管(占5%);2例经积极治疗仍透析时发热，给予拔管(占11%)。治愈率72%，有效率89%，拔管率16%。

16例导管内血液细菌培养结果:革兰氏阳性球菌10例，分别为金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌2例，肠球菌2例;革兰氏阴性杆菌6例，大肠埃希菌3例，阴沟杆菌1例，不动杆菌1例，铜绿假单胞杆菌1例。2例拔管后行导管尖细菌培养为金黄色葡萄球菌1例，大肠埃希菌1例。

3 讨论

中心静脉留置导管在血液透析中应用广泛，建立急诊透析的血管通路，内瘘未成熟期间的血液透析需临时中心静脉插管，部分患者自身血管条件差，无法建立内瘘，需长期中心静脉置管以维持透析。影响导管长期使用最主要的两个并发症为导管感染和导管栓塞。感染是导致拔管的主要原因，而且增加了发病率和死亡率。感染通常是患者自身皮肤菌群进入静脉穿刺处以及导管外段所致，但也可以是导管连接部位的污染、透析过程中导管腔的污染以及输液的结果。发生菌血症时远处而来的细菌可以种植在插管处。革兰阳性菌是最常见的病原菌［2］。

抗生素封管是利用抗生素和肝素的混合液封管，导管内抗生素浓度高，持续时间长，能有效杀灭定植菌，消除生物被膜，减少导管感染的发生率，延长置管时间。目前有许多抗生素封管的研究，有应用头孢唑林封管的，有应用庆大霉素封管的，有应用万古霉素封管的［3］［4］。但理想的抗生素封管溶液应能抗格兰阳性球菌和格兰阴性杆菌，且与抗凝剂联用无相互作用，易达到有效腔内抗菌浓度。头孢吡肟为第四代头孢类抗生素，为广谱头孢菌素类抗生素，对大多数革兰阳性和革兰阴性菌，包括多数耐氨基糖苷类或第三代头孢菌素(如头孢他啶)菌株均有效。我们应用头孢吡肟封管治疗血液透析患者中心静脉留置导管的感染，治愈率72%，有效率89%，取得了较好的效果。

目前在控制导管感染方面的研究很多，在积极改善导管。材料的基础上，重点应严格执行血液透析操作中的无菌技术，加强导管操作规范化管理，减少导管在空气中的暴露时间，抑制细菌和导管的接触与粘附，防止生物膜形成，缩短导管的使用期限，加强患者无菌观念教育，保证导管固定良好。对于可能产生菌血症的操作，比如牙科操作、乙状结肠镜、结肠镜、内镜下逆行胆管胰腺造影等，应预防性地应用抗生素。患者洗澡最好用淋浴，然后在导管出口部位立即使用抗菌软膏消毒，并更换新的敷料。虽然导管感染可能存在严重的并发症，包括心内膜炎、骨髓炎、化脓性血栓性静脉炎、脊髓硬膜外脓肿等，但是导管及其静脉部位可能是患者最后可用的血管通路，应尽量挽救，其中头孢吡肟积极封管治疗，效果不错，不失为一个好的选择。当然，如果有细菌培养及药敏结果，有针对性的选择抗生素，效果更佳，头孢吡肟可作为药敏结果出来前的经验性治疗。在临床工作中，医务工作者应严格把握拔管指证，如所有挽救措施均不能控制感染，就应果断拔管，防止严重并发症发生，危及患者生命。

［1］ 邹鹤娟，李光辉.血管内导管相关感染诊断和处理临床指南:美国感染病学会2009年更新.中国感染与治疗杂志，2010，10(2):82-84．

［2］ 蒋鹏.抗生素封管预防血液透析深静脉留置导管感染的研究.潍坊医学院学报，2008，30(1):43．

［3］ 冯颖，钟一红，丁小强，等.头孢唑啉封管预防血液透析患者中心静脉导管相关感染的前瞻性研究.复旦学报(医学版)，2009 Sep，36(5):526．

［4］ 黄雪芳，温振英，练桂英，等.头孢曲松钠加肝素封管治疗血透患者中心静脉导管感染的疗效.华北煤炭医学院学报，2008，10(1):74-75．