鼻内镜下鼻-鼻中隔整形术治疗歪鼻畸形

包亚军 周雯娟 武颖异 耿丽丽

歪鼻畸形是耳鼻咽喉科常见的疾病，其主要分为先天性和外伤性，随着现代交通业的高速发展，外伤性歪鼻畸形患者越来越多，对手术的要求也越来越高。歪鼻患者不仅影响面部容貌，而且常伴有不同程度的通气障碍。2006年4月至2011年9月我们应用鼻内窥镜技术行鼻-鼻中隔整形术治疗歪鼻畸形，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用王佩华等［1］的临床分类及分级标准，歪鼻按形状可分为“C”形(标记为C型)、“S”形(标记为S型)、斜线形(标记为O型)和不规则形(irregular shape，标记为Ⅰ型)。鼻中隔偏曲形状可分为“C”形(标记为C型)、“S”形(标记为S型)和不规则形(标记为Ⅰ型)。歪鼻畸形的类型由1个大写字母和1个小写字母组成，前者为歪鼻标记，后者为鼻中隔偏曲标记。

将内眦间距中点至唇珠间连线作为面轴中线，测量歪斜最外侧点至面轴中线的垂直距离为偏离距离(单位用mm)，按分级标准:2 mm以内为正常;3～4.99 mm为轻度歪鼻;5～8.99 mm为中度歪鼻;大于9 mm为重度歪鼻。

本组患者21例，男17例，女 4例;年龄16～54岁，先天性歪鼻畸形3例，陈旧外伤性歪鼻畸形18例，均伴有鼻中隔偏曲。采用王佩华等临床分类方法，C型歪鼻6例，其中Cc型4例，CⅠ型2例;S型4例，其中Sc型2例，Ss型1例，SⅠ型1例;O型11例，其中Oc型4例，Os型6例，OⅠ型1例。轻度歪鼻6例，中度歪鼻12例，重度歪鼻3例。曾经行鼻骨闭合复位术4例，伴有鼻窦炎3例。

1.2 手术方法 麻醉:局部麻醉12例，1%地卡因及麻黄素纱条鼻腔表面麻醉，2%利多卡因眶下神经阻滞麻醉和鼻翼内侧、鼻中隔膜部、鼻背及鼻旁皮下浸润麻醉。气管插管全麻9例。

切口与分离:根据歪鼻类型采用以下两种切口，6例C型歪鼻在偏曲凹面侧做切口，沿鼻小柱内侧缘2 mm，从鼻小柱底向上达鼻尖部后向鼻翼侧缘延伸2～3 mm。4例S型及8例O型歪鼻行鼻小柱V形切口，并沿鼻小柱侧缘向上延伸达鼻尖部，再沿鼻翼内侧缘向两侧延伸2～3 mm，皮下分离鼻尖部、两侧鼻翼和鼻背部，剥离鼻骨下端骨膜，制作上蒂向的含骨膜和鼻背深筋膜的舌形组织瓣。3例O型歪鼻行双侧唇龈沟切口径路，分离暴露梨状孔、鼻背软骨、上颌骨额突和鼻骨。

鼻中隔成形术:鼻内窥镜下，“C”形、“S”形鼻中隔偏曲，可分离凹侧鼻中隔面，予垂直或水平条形软骨切除、或十字形软骨条切除，将“田”字形软骨片压至中线位，可使鼻中隔软骨基本平直。不规则型鼻中隔偏曲(Ⅰ型)，鼻中隔呈不规则畸形，须行双侧黏软骨膜、黏骨膜的分离，此类型的鼻中隔常为骨折或软骨折断、断裂后有纤维组织长入，故必须仔细剥离，谨防双侧对应部位穿孔。中隔软骨下缘脱出犁骨沟，在平行切除多余部分后置回犁骨沟。中隔软骨后缘舌状突、筛骨垂直板和犁骨结合部有偏曲畸形，则可分离两侧黏骨膜筛骨垂直板或切除该部分，保留软骨备用。对于”C”型歪鼻畸形外鼻软骨段部分歪斜畸形者视鼻梁线的偏曲程度，游离鼻中隔软骨的上缘和鼻背软骨间的连接，暴露鼻骨锥，或切除宽侧的鼻背软骨条。

鼻骨锥处理:3例经双侧唇龈沟切口径路和12例“V”型切口患者，用皮肤拉钩牵拉含骨膜和鼻背深筋膜的舌形组织瓣，置入鼻内镜，显露鼻背软骨、鼻骨、上颌骨额突，切断纤维束或结缔组织索，显露畸形的鼻锥结构。用骨凿凿开或来复锯锯开鼻骨中缝和上颌骨额突根部，钳夹或手法推移双侧鼻骨至中线正常对称位置，若鼻骨偏斜严重，两侧鼻骨明显不对称可将偏斜侧多余部分去除，视鼻梁线的偏曲程度，部分可切除宽侧的鼻背软骨条。6例单侧切口者，鼻内镜下经鼻中隔术腔暴露鼻骨锥，骨凿凿开鼻骨中缝和或上颌骨额突，用鼻骨复位钳挑起凹陷侧，锤击压下突起侧。

鼻外形重塑:缝合舌形软组织瓣，消除鼻背阶梯畸形。缝合双侧鼻背软骨和中隔软骨上缘，调整鼻梁呈直线形;必要时缝合双侧大翼软骨内侧脚和中隔软骨头部，调整鼻尖高度、中线位置和鼻孔形状。查看鼻梁、鼻背、鼻尖部情况，必要时行鼻充填术。

固定:缝合切口后，止血膨胀海绵或凡士林纱条填塞，鼻背部用印模膏及纱布固定，颌面部棉枕加压包扎。

术后应用止血、抗炎、支持等综合治疗，2 d后抽出凸起侧鼻腔填塞物，5 d抽出凹陷侧鼻腔填塞物，7 d拆除外固定及缝线。

1.3 术后随访及疗效标准 术后3个月随访，观察外鼻形状及鼻腔通气功能，并测量其偏离值。术后偏离值在2 mm以内为治愈;术后偏离程度下降1级为有效。

1.4 统计学方法 测量数据采用表示，应用 SPSS17.0统计软件包，行配对资料的检验。

2 结果

21例歪鼻患者术前测量偏离值为(5.46±2.05)mm，术后测量为(2.67±1.54)mm。经配对检验，手术前后歪鼻的偏离值差异显著，有统计学意义(P＜0.01)。

术后3个月随访观察，歪鼻患者手术前后外观上明显好转，两侧鼻腔通气功能良好，治愈率为52.38%(11/21)，有效率为85.71%(18/21)。

3 讨论

歪鼻畸形一直没有一个统一的分类及疗效判断标准，本组所采用的临床分类法及疗效标准参照了王佩华等［1］的标准，该方法的优点:①使用方便、简单明了。②规范化记录。③对解剖畸形进行量化，便于对术前、术后疗效的评价。

歪鼻畸形的解剖基础主要为鼻骨锥体、鼻软骨锥体畸形和鼻中隔偏曲有关，歪鼻矫正的关键是在矫正鼻外形的同时行鼻中隔的整形，这是保证获得鼻外观美学效果和鼻腔功能改善的前提。歪鼻畸形的矫正手术主要有鼻骨闭合复位术、鼻外径路切开鼻骨复位术、鼻旁骨切开复位术及鼻中隔矫正术。歪鼻畸形矫正应遵循的5项原则［2］:①矫直鼻中隔。②鼻骨锥的截骨移位及驼峰等骨突的去除。③鼻侧软骨与鼻中隔间的软骨支撑移植，以及软骨移植重塑鼻尖等鼻支架。④鼻背的修饰性假体置入等。⑤鼻甲成形。

随着鼻内镜技术的广泛推广应用，鼻内镜下鼻中隔成形术替代了传统的鼻中隔矫正术:Hwang等［3］对ll1例患者的总结后认为鼻内窥镜下鼻中隔成形术，缩小了粘骨膜下的切除范围，使术后局部肿胀减轻，术后的复发率下降;在鼻内窥镜下操作，手术过程变为可视性，使中隔后方的畸形也能清晰暴露，便于矫正。Cantrell等［4］认为鼻内窥镜下局限性中隔成形术既包含了鼻中隔重建(Cottle中隔成形术)，又包含有鼻中隔黏膜下切除的部分内容。即使在“头灯”下很难看见的骨性偏曲，也可在内窥镜下用剥离子、锉刀切割。因此鼻内镜下鼻中隔成形术视野清晰、微创、精确、并发症少、疗效好，近年来已代替了传统的鼻中隔黏膜下切除术［5］。

传统的鼻整形术几乎是盲目的技术，其疗效取决于术者的视觉和手法的灵巧性，常导致意想不到并发症的可能，影响手术的效果。鼻内窥镜辅助下的鼻-鼻中隔成形术，可显示鼻骨、上颌骨额突、鼻侧软骨、鼻中隔等组织结构。能在内窥镜辅助下显示从鼻骨表面剥离骨膜的过程，松解所有的牵拉力量，对鼻骨锥上的纤维束带附着或瘢痕粘连，可进行彻底的松解，有效消除外力牵拉，精确切除鼻部的突起、精确地切开鼻骨［6］。与传统的鼻整形术相比，内窥镜并不改变既往的手术步骤，但使之变为可视化的过程而不用开放径路。

部分歪鼻患者鼻内窥镜从鼻孔内径路很难完成精确的鼻骨侧切术，而经双侧唇龈沟切口径路，能很容易地暴露梨状孔、上颌骨额突和鼻骨，并使用往复锯简单地完成鼻骨侧切术，此手术进路暴露清晰，操作简便。

鼻内窥镜下鼻-鼻中隔整形术手术秉承了微创手术的原则，切口小，创伤小，视野清晰，操作精确，术中可避免损伤正常组织，减少了出血量，缩短了手术时间，同期能完成鼻内镜下鼻窦手术，解决鼻整复和鼻腔功能的问题，此手术方法疗效满意，有广泛应用前景。

［1］ 王佩华，吴睛伟，孙艺渊，等.鼻-鼻中隔整形术治疗部分外伤性歪鼻畸形．中华耳鼻咽喉科杂志，2004，23(7):407-409．

［2］ JIN HR，LEE JY，SHIN SO，et al.Key maneuvers for successful correction of a deviated nose in Asians．Am J Rhinol，2006，20(6):609-614．

［3］ Hwang PH，McLaughlin RB，Lanza DC，et al.Endoscopic septo．plasty:indications，technique.Andresults．Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120(5):678-682．

［4］ Cantrell H.Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery．Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116(2):274-277．

［5］ 游学俊，高起学，崔永华.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(11):481-483．

［6］ 陈小平，沈剑，杨甄宇.内镜辅助歪鼻矫正术．中国美容整形外科杂志，2008，19(3):195-197．