腔道内镜技术在泌尿外科的临床应用

杨庆良

1911年第一例腹腔镜肾切除术成功后，泌尿外科微创手术有了很大的发展。相对于开放手术而言，腹腔镜手术成功率大大提高，但仍需要开3～4孔进行手术，每个孔都增加了感染与器官损伤风险。减少患者的创伤是医生的追求，随着腹腔镜技术的不断发展，经自然腔道内镜手术(NOTES)的发明，进一步实现微创治疗。

1NOTES发展

1.1 腔道内镜概念 腔道内镜手术(下称NOTES)以软式内镜工具，不经人体切口，以自然腔道，如胃、阴道等作为切口进入腹腔实施手术。NOTES无需在人体体表进行切口，是内镜与腹腔镜结合的产物，其主要优势，无手术疤痕，避免体表开放性伤口的疼痛以及并发症，减少手术对人体创伤，这是推动NOTES发展的动力。

1.2 NOTES早期试验 通过人体自身腔道实施手术于1994年由Wilk提出，2004年Kalloo等在动物模型试验，并通过胃对腹腔探查，证明该手术可行性。2007年在墨西哥坎昆举行的25界国际腔内泌尿外科大会上，16名泌尿外科专家组成NOTES泌尿外科工作组。2008年我国第一次国内NOTES高峰论坛，中国NOTES俱乐部成立。

2 结果

2.1 NOTES手术研究 按NOTES路径不同可分为:经胃、结肠、阴道、膀胱、食管内镜手术。2009年5月Lina等提出了复杂手术多通道入路的必要性。他们将手术是否需要辅助皮通道分为:混合NOTES和完全NOTES。动物实验研究，2002年Gattman等首先以猪为模型行阴道腹腔镜肾切术。随后Lina等证实经胃和膀胱肾切除的可行性。随着新技术的发展［1］，2007年Claym an等使用多腔手术平台。近年来机器人辅助应用到泌尿外科手术中，Box等以猪为模型，行阴道与结肠结合，由单通道机器人辅助进行NOTES肾切除术。

2.2 临床应用 2007年，Branco等，经腹部与阴道联合入路，对一名右肾功能患者实施NOTES肾切除术，虽然该手术冠名NOTES，但阴道只起到放置内镜作用，不能算真正的NOTES。2009年，Kaouk等，报道一例57岁妇女右肾切除，建立阴道切口并进行穿刺套管，由于患者子宫切除后盆腔粘连，使用了5 mm脐部穿刺套管。为了使脐部以外皮肤无伤口，Sotelo等完成了阴道混合肾癌根治术，R-PORT经阴道置入三腔，30°EndoEYE腹腔镜提供光源［2］。2010年 2月 Zorron等报道混合经阴道腹膜后肾囊肿切除，经阴道进入后腹膜，采用可弯曲双通道结肠镜切除左肾，由于腹膜后漏气，用两把腹腔镜切除囊肿，手术成功，术后患者出现部分气肿，数天后消失。2008年Humphreys等用电切镜、钬激光对4具男尸进行完全NOTES，不设任何腹腔辅助通道。手术完全经尿道完成，提出了完全自然腔道内镜前列腺切除术。但目前广泛应用与临床的手术虽然经过自然腔道完成，但均需要穿刺进入体腔，并不算完全NOTES。

3 讨论

微创是外科手术发展趋势，NOTES还有很多问题需要解决。NOTES处理不同腹腔疾病选择不同入路，哪种入路给患者带来的危害、并发症最少存在争议。切口关闭，NOTES入路存在切口关闭问题。目前有很多关闭方式，但经胃、结肠、以及多孔道手术，脏器切口的有效关闭，避免胃液、尿液泄露对NOTES仍是一项挑战。腹腔感染，NOTES入路可能引起腹腔感染，现临床应用外套管以及抗生素洗胃降低感染率，但效果有待考究。

综上所述，NOTES是一项全新微创技术，虽然目前临床争议很多，但仍引起很多人的尝试。虽然NOTES逐渐走向临床，但仍有许多技术、理论丞待解决。

［1］ 孙颖浩，杨波，周铁，等.经膀胱和胃联合路径肾脏活检术的动物实验研究．中华外科杂志，2009，47(9):709-711．

［2］ 席俊华.经自然腔道内镜技术在泌尿外科的应用．腹腔镜外科杂志，2011，16(2):152-154．