右心室间隔部起搏和心尖部起搏植入术的护理

周国英 彭巧庆 李敏 郑肇敏

右心室间隔部起搏和心尖部起搏植入术的护理

周国英 彭巧庆 李敏 郑肇敏

近年来大规模临床试验研究结果表明过度心尖部起搏损害心功能，并不能改善预后。生理性起搏的含义及作用机制在不断更新，间隔部生理性起搏获得越来越多的临床应用。间隔部起搏可减轻功能性房室瓣返流，增加左心室充盈，明显增加心脏每搏输出量，缩短患者绝对卧床时间，增加了患者的舒适度，预防褥疮的发生，尤其对老年患者能够容易接受手术，使患者得以维持正常的生理活动，从而有效地提高生活质量。

生理性起搏;间隔部起搏;心尖部起搏;护理

右心室心尖部由于操作相对简单、容易定位，通常作为常规的起搏位点。循证医学证实传统右室心尖部起搏属非生理性起搏，对心室结构和功能起到负性作用，同时增加房颤、心力衰竭和死亡的风险［1］。右室间隔部起搏，激动顺序接近生理的心室激动顺序，改善室间隔、左心室游离壁运动的非同步，增加左心室有效充盈时间，减少二尖瓣反流，提高心排出量，改善心功能。我院自2007年始开展右室间隔部起搏器植入术，未出现严重并发症，现将该间隔部与心尖部起搏手术前后护理工作要点总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选73例患者，其中男39例，女34例，年龄34～82岁，平均年龄52岁，心动过缓病程半年至6年，病态窦房结综合征38例，房室传导阻滞34例。

1.2 分组 根据右心室电极植入部位随机分为右心室间隔部起搏组39例(间隔组)和心尖部起搏组34例(心尖组)。间隔部起搏组采用主动固定电极，心尖部起搏组采用被动固定电极。

1.3 方法 常规消毒，铺巾。1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉，置入钢丝达下腔静脉。以左锁骨中点为中心，于左锁骨下1～2 cm，平行于左锁骨行一约3～4 cm切口，逐层分离皮下组织至肌筋膜与胸大肌筋膜之间做一囊袋，并用庆大霉素盐水纱布填塞。心房电极常规固定于右心耳，测试电极参数良好，并嘱患者作深呼吸、咳嗽动作，电极无移位，再次测试电极参数良好，固定电极，将起搏器与起搏器电极相连接，并埋藏于囊袋中，然后逐层缝合皮下组织及皮肤，用酒精纱布覆盖，砂袋压迫。两组患者术中患者无不适，均成功置入起搏器。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者对新技术不了解，治疗知识缺乏，担心治疗效果不佳，产生疑虑、紧张心理，护士应向患者及家属做好解释，说明安置起搏器的重要性和必要性，简略介绍手术过程和新技术的优点及安全性，讲述术前心理状态对手术预后的影响，使患者对医务人员充分信任，消除患者的顾虑，有充分思想准备对手术充满信心，有利于配合治疗和护理。

2.1.2 术前患者的准备 询问病史收集资料，做好术前各项常规检查;做好皮肤清洁备皮;术前3 d停用抗凝，抗血小板及活血药物;为防止患者术后出现尿留及便秘，术前训练床上大小便;术前4 h禁食及排空大小便入手术室。

2.2 术中护理

2.2.1 患者护理 嘱患者仰卧位，术中制动，注意保暖，防止受凉;在术肢对侧建立一条良好静脉通道，以保证术中给药或抢救给药，又不影响手术操作;持续心电监护，协助医师做好起搏器安装的各种参数测试，并将测试结果记录与起搏器档案中。术中特别要注意患者自觉症状，有无胸闷、刺痛、出汗、烦躁、头昏等症状。严密观察面色、神志、心率、心律、呼吸、血压、及心电监护示波变化，以便了解患者意识状况，以及对手术的耐受情况，随时注意监护仪的心电波形特点，若有异常随时提醒医生，并做好抢救准备。指导患者术中配合拍片、吸气、呼气、屏气等，告诉患者如有不适及时告知医生和护士。手术结束时协助包扎伤口，局部沙袋压迫，用平车送回病房。

2.2.2 做好手术器械、物品以及手术区域的环境保护，防止感染。严格执行无菌技术操作，保证各手术器械、物品保持无菌;控制室内人员数量，避免人员随意走动，防止交叉感染。

2.3 术后护理

2.3.1 心电监护 常规心电监护1～3 d，最多达7 d。监测心率及心律变化，复查常规12导联心电图，观察起搏心电图波形有无改变，有无脉冲信号及脉冲信号与QRS综合波的关系，如果只有脉冲信号而其后无宽大畸形的左束支传导阻滞型的波型，则提示阈值升高、电极移位及起搏导管内阻抗增加［2］，应即刻报告医生，及时处理。

2.3.2 体位护理 术后让患者平卧或轻度左侧位，间隔组患者术后常规平卧8～12 h，心尖组平卧36 h，以后取左侧卧位、半卧位，严禁右侧卧位，勿剧烈改变体位，有咳嗽症状者及时给予镇咳药，做好生活护理以防电极脱位。48 h后可在床边活动，根据患者活动后是否出现胸闷、气促等不适来指导患者的活动量及时间。同时注意术后患者心功能改善情况。

2.3.3 观察患者生命体征及病情变化 术后2 d内每6小时测量体温，如无发热，则在第3天改为每12小时测1次体温。术后每小时观察意识、脉搏、心率、心律及测血压，如无异常时第2天改为每8 h测1次。正常情况下脉搏与起搏频率是一致的，若出现不一致时，即刻查常规心电图，如有异常，应及时报告医生。

2.3.4 饮食与排便的护理 嘱患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纤维食品，目的是使患者术后营养得到充分保证，且防止便秘，为此凡是平日大便较干燥的患者均在术后使用通便药。

2.4 并发症的观察

2.4.1 出血与感染 起搏器安置术后的血肿和感染是较常见的严重并发症，术中止血不佳、组织损伤严重、没有消灭死腔及伤口部位处理不当等是引发出血的主要原因［3］，所以医生缝合完毕之后常规给予沙袋压迫8 h，注意观察局部皮肤有无发红，小水泡等皮损现象，期间还要严密观察是否有渗血现象及感染情况，如发热明显或持续时间长且伤口疼痛，则考虑局部感染。在切口护理中必须保证无菌操作。严格的无菌环境和无菌操作是预防永久性起搏器围手术期囊袋感染的决定性因素［4］。两组患者切口均完全愈合。间隔组2例、心尖组3例患者分别于术后1周内出现囊袋血肿，其中两组各1例患者均需要囊袋穿刺抽吸血肿，沙袋加压12 h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。

2.4.2 心包填塞及血栓形成 应密切观察患者术后整体状态，如面色、意识、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、呼吸状况等，以判断有无心包填塞及血栓形成。考虑可能出现心包积血至心脏压塞，立即行床边心脏彩超明确，严重者给予心包穿刺甚至外科开胸手术止血。如出现偏瘫、失语考虑为脑栓塞，出现腰痛、肉眼血尿时警惕肾栓塞，突然出现胸闷、气促、紫绀或咯血，需排除肺动脉栓塞，出现肢体剧烈疼痛、苍白、温度降低、脉搏消失可考虑肢体动脉栓塞，如发现有栓塞现象，及时给予相应处理。两组患者均未出现心包填塞、血栓形成。

2.4.3 电极脱位 心脏起搏器植入术后常见并发症之一，多发生于安装术后1周内，以心尖部起搏多见，电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不足。患者可有不同程度的不适感，严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黒朦、晕厥等症状，甚至导致死亡。信号间断出现，心电图表现为无脉冲信号也无心室激动波，仅有低于起搏频率的自搏心律或有脉冲信号而无有效起搏波［5］。护理上选择正确卧位，预防电极脱位，卧位对于手术的成功特别重要，一般24 h内限于平卧或左侧卧位。间隔部起搏均采用螺旋主动固定电极，术中固定好，术后对卧床体位无明确要求，卧床时间短。心尖组有1例患者术后第3天出现电极脱位，考虑与患者起床时左手用力撑床牵拉电极导致脱位，需再次手术固定。间隔组患者均未出现电极脱位。

2.4.4 起搏器综合征 起搏器综合征表现为起搏器功能正常，但患者出现心悸、头晕、头胀、易疲劳、活动耐力下降、血管搏动等不适。术后护理中应仔细观察，认真听取患者主诉，及时发现问题，通过调整起搏器工作状况及适当药物治疗，症状可缓解。心尖组4例患者头晕乏力，考虑出现起搏器综合征，患者通过起搏器程控鼓励自身传导，最大程度减少心室起搏从而改善症状。

3 出院指导

3.1 日常生活指导。

3.1.1 衣服不可穿得过紧，质地过硬的内衣避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖锐物体碰撞起搏器等。应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。

3.1.2 术后逐渐恢复日常生活和工作，活动时不要过度抬高或外展术肢;避免重体力劳动，6月内不抬举重物。

3.1.3 教会患者每天起床数脉搏，触摸脉搏是最简单的系统监护方法之一，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。监测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时。

3.1.4 嘱患者定期复查，术后1、3、6、12个月来院复查心电图和起搏器的功能，以后每年1次。

3.2 随访指导 复查心电图，以了解起搏器的起搏功能、感知功能。常规查胸片了解起搏器电极位置。程控检查起搏器电源情况。检查起搏器埋植处皮肤有无红肿、破溃。询问患者有无特殊不适。

4 体会

通过73例患者的护理，我们体会到手术成功与有效护理相关，特别是术后护理、出院指导，能够使患者得以维持正常的生理活动，改善症状从而有效地提高生活质量。间隔部起搏明显优于心尖部，主要体现在电极较为稳定，不易脱位，可获得较为满意的参数;增加手术成功率;电极更换时，可松解螺旋易于拔除电极导线;缩短患者绝对卧床时间，有效地减少了肩部关节疼痛、静脉血栓的发生，增加了患者的舒适度，预防褥疮的发生，尤其对老年患者能够容易接受手术，使患者得以维持正常的生理活动，从而有效地提高生活质量。与心尖部起搏相比技术难度较大，由于使用的主动螺旋电极，存在起搏阈值高，固定困难，定位时间长，X线暴露时间长，且心肌穿孔较普通电极发生率高，甚至容易发生心包填塞，但通过我们团队术中、术后谨慎操作及严密护理，间隔部起搏并无发生严重并发症。永久性心脏起搏器安置患者不可避免地会发生各种各样的并发症，加强教育及出院后指导，可以避免一些并发症的。

［1］ TOFF W D，CAMM A J，SKEHAN J D.Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block.N Engl J Med，2005，353(2):145-155．

［2］ 陈丽芬，郭燕梅.多部位起搏植入术的护理.实用护理杂志，2001，17(2):12-13．

［3］ 郑芳，郑敏.永久性起搏器安置患者术后并发症的分析及护理1303例.中国实用护理杂志:上旬版，2005，21(2):33-34．

［4］ 卢才义，王士雯，李玉峰，等.抗生素液冲洗起搏器囊袋对感染发生率的影响.中华心律失常学杂志，2003，7(2):100-102．

［5］ 梅静，李淑荣.安装人工心脏起搏器术后并发症的观察及护理．中华护理杂志，1999，34(12):720-721．

524001广东医学院附属医院心内科