剖宫产术腰硬联合麻醉

黄明坤 谭登琴

剖宫产术腰硬联合麻醉

黄明坤 谭登琴

近年来，随着腰硬联合麻醉在剖宫产术中的广泛应用，其起效快、镇痛效果确切、肌肉松弛良好的优点已得到广泛共识，传统连续硬膜外麻醉已基本淘汰，但在临床应用过程中，腰麻常容易出现低血压、麻醉平面上升快等不良反应。本文通过分析布比卡因腰麻不同注药速度、部位对剖宫产术的影响，探讨剖宫产术中布比卡因腰麻的注药速度、部位，以期更好的控制麻醉技术，获得更加良好、安全、效优的麻醉效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2007年1月至2012年8月期间，足月妊娠急诊剖宫产术患者600例，年龄为20～39岁，体重为52～90 kg，身高146～165 cm，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，均无明显的心、肺、肝、肾疾病及高血压、糖尿病、血液系统疾病病史,无腰麻禁忌证。随机均分为两组，A组150例，B组150例，C组150例，D组150例。

1.2麻醉方法麻醉实施手术前均未予术前用药，入室常规监测无创血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，同时给予所有患者静脉滴注乳酸林格氏液8～20 ml/(kg·h)。常规腰硬联合麻醉操作，注入药物均为0.5%布比卡因1.5 ml，注入药物时穿刺针斜口方朝向头侧。A组穿刺点选择L2～3，注药速度为20 s/ml以上；B组穿刺点选择L3～4，注药速度为20 s/ml以上。C组穿刺点选择L2～3，注药速度为20 s/ml以内。D组穿刺点选择L3～4，注药速度为20 s/ml以内。所有患者在腰麻注入药物后均予头端置管3.5 cm后立即取平卧位，效果不佳或失败者给予硬膜外麻醉。若SBP<90 mm Hg或MBP下降超过基础值20%时，SBP下降>30%时，视为低血压，均静脉注射麻黄碱6～12 mg/次，心率慢于60次/min则给予阿托品(0.5～1.0 mg)静脉注射。所有患者均不调整体位。

采用针刺法评估感觉阻滞情况，采用Bromage改良法评价运动阻滞情况。记录阻滞完善(手术区域无痛及Bromage评分达到3分)时间，麻醉平面。评价术中麻醉质量(优良：无痛不需硬膜外腔注药加深麻醉；满意：可忍受的疼痛，不需硬膜外腔注药加深麻醉；不满意：不可忍受的疼痛，需硬膜外腔注药加深麻醉)和肌松效果(优良：无肌张力干扰；满意：出现可接受的肌张力干扰；不满意：出现不可接受的肌张力干扰)；新生儿娩出后进行口腔清理，然后进行Apgar评分。麻醉平面：以针刺的方法确定，麻醉平面超过胸(T)6为麻醉平面过高，T6～8为适度，T10以下为过低。记录阻滞后血压变化、镇痛效果、腹肌松弛、呼吸抑制、恶心呕吐及新生儿评分等表现。

1.3观察指标阻滞完善时间、麻醉平面、镇痛效果、腹肌松弛；并发症：心动过缓、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、麻黄碱使用次数。

表1两组阻滞比较麻醉效果比较

表2两组并发症发生情况

2结果

四组患者年龄、身高、体重、术前心率及血压间均无显著性差异,具有可比性。新生儿Apgar评分、呼吸抑制、恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义。

2.1麻醉效果由表1可见，A、C两组患者的麻醉效果均佳，B组患者的麻醉效果其次，与D组比较差异有统计学意义；A、C、B、D组患者麻醉平面依次降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2并发症由表2可见，A、C、B、D组患者麻黄碱使用例数、心动过缓、低血压发生率依次降低,比较差异有统计学意义(P<0.05)。A、C组麻醉平面过高，与B、D组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

剖宫产手术多为急诊，常需快速安全、疗效确切的麻醉。一般而言腰麻的肌肉松驰作用明显优于连续硬膜外阻滞，且镇痛效果确切，失败率低，已得到临床广泛共识。剖宫产的麻醉感觉阻滞平面达到T8，即能达到满意的阻滞效果，可以解除宫缩痛，不抑制宫缩，松弛腹部肌肉，对胎儿无影响[1]。腰硬联合麻醉影响阻滞平面的最重要影响因素是药液比重，注射时和注射后即刻的患者体位，药物剂量和注射部位，其他影响阻滞平面的因素包括年龄、脑脊液(CSF)、脊柱弯曲程度、药物容积、腹内压、妊娠、患者身高和穿刺针方向。总体来说，麻醉药剂量越大，注射部位越高，所获得的麻醉平面越高。穿刺针斜面或注射口的方向也具有重要作用，向头侧注射药物可比向一侧或尾侧体位注射药物获得更高的麻醉平面。妊娠CSF容积与麻醉平面呈负相关。腹内压升高或致硬脊膜外静脉充血时，可减少CSF容积，导致阻滞平面上升。这些情况包括妊娠、腹水和腹腔巨大肿瘤等。此时特定剂量的局部麻醉药可以产生超出预料的麻醉平面。足月产妇蛛网腹下隙麻醉所需的局部麻醉药剂量比非妊振患者减少1/3[2]，这可能是腰硬联合麻醉除用于剖宫产术外，在其他下腹部及下肢手术中常很少出现麻醉平面过高及低血压的重要原因。单纯高浓度局麻药物所达到的麻醉平面越高，交感神经阻滞范围越大,低血压发生率越高[3]，麻黄碱的使用可治疗低血压，但常引起心动过速和快速耐受，另外麻黄碱还可引起子宫动脉收缩使子宫的血供减少，造成脐带血流量减少，有导致胎儿酸中毒的可能[4]。腰硬联合麻醉常用布比卡因剂量为8～12 mg，穿刺部位常为L2～3或L3～4。在腰硬联合麻醉剖宫产手术中，选择L3～4穿刺，通过调整麻醉平面使麻醉过程维持平稳，效果理想，不良反应少[5]。

在临床麻醉工作中，我们使用腰硬联合麻醉0.5%布比卡因6 mg，常致麻醉平面、镇痛及肌肉松驰不能满足手术要求，而0.5%布比卡因10 mg又多致低血压、高麻醉平面等问题均未予广泛运用。我们认为剖宫产术采用小剂量布比卡因(7.5 mg)实施麻醉[6]，可明显减少血压下降等并发症的发生，且麻醉效果确切；剖宫产手术L2～3腰麻注药速度过快，常导致麻醉平面较高，通常可达T2水平，术后感觉与运动功能恢复慢，给患者术后功能恢复及心理造成不良影响；低血压发生率高，麻黄碱使用多，循环波动明显；通过减慢注药速度常可明显降低并发症。剖宫产手术L3～4腰麻注药速度过慢，常导致麻醉平面较低，麻醉效果差，通过加快注药速度常可达到满意麻醉效果。

综合以上观点，我们认为，腰硬联合麻醉在剖宫产术以0.5%布比卡因1.5 ml，速度为20 s/ml以内，L2～3蛛网膜下腔注药麻醉效果最优；0.5%布比卡因1.5 ml，速度为20 s/ml以上，L3～4蛛网膜下腔注药麻醉效果其次。麻醉平面适度，一般在T8左右，血压下降幅度小，术中只需快速输注乳酸林格氏液1000～1500 ml，不需要使用升压药或使用升压药很少，不需调整体位或调整体位很少，尤其对妊高症患者维持循环稳定效果显著，术后感觉与运动功能恢复快，对患者心理影响明显减轻微。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：1313-1315.

[2]原著:G.Edward Morgan，Jr， Maged S.Mikhail，Michael J. Murray.主译:岳云，吴新民，罗爱伦.摩根临床麻醉学，第4版. 北京:人民卫生出版社，2007:266-268.

[3]Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for Cesarean section. BMC anesthesiology,2005,5:5.

[4]Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P， et al. Fet al and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology,2002,97:1582-1590.

[5]陈明全，侯俊，方为，等.剖宫产腰硬联合麻醉不同穿刺点麻醉效果的比较，实用医学杂志,2010，(35)15:2796.

[6]李晓霞，郎中兵，龙海林，等.腰硬联合麻醉用于剖宫产时布比卡因腰麻剂量的探讨，重庆医科大学学报,2010，35(5): 735-755.

445400 湖北省恩施州利川市人民医院(黄明坤)；湖北省恩施州利川市谋道中心卫生院(谭登琴)

黄明坤E-mail:384862855@qq.com