带锁髓内钉治疗新鲜胫腓骨骨折57例疗效分析

李赋勇 王磊 卜繁旺 孟杰 徐大鹏 熊怀 刘呈祥 刘迎军 霍万厂

随着人类科学技术的进步，使用交锁髓内钉骨干骨折已有70余年的历史，当前的观点是闭合复位带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折可提高骨折治愈率，减少出血量，降低内固定失败率，对于严重粉碎的骨折具有极大优势，然而其缺点也不容忽视，在不同情况下应选择不同的内固定方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2008年3月至2011年3月，使用带锁髓内钉治疗的资料完整的病例57例，男33例，女24例;左侧31例，右侧26例，双侧2例;患者平均年龄38岁(21～75岁);致伤原因:车祸36例，摔伤7例，高处坠落伤4例，重物砸伤10例。受伤至手术时间平均为3 d(3 h～11 d)。

1.2 手术方法及术后处理 ①开放性骨折在急诊清创下切开复位，带锁髓内钉固定术。闭合骨折可在急诊或伤后肿胀消退后行切开复位带锁髓内钉固定术。②对闭合骨折采用小腿内侧切口，对开放性骨折采用小腿内侧切口结合皮肤伤口，切开皮肤，深筋膜及骨膜，暴露骨折远、近端，清除失活组织及嵌入物，尽可能保留骨碎块及少量剥离骨膜。于髌下极纵行切口，向外侧牵开髌韧带，选胫骨骨髓腔中央，胫骨平台下方约0.5～1.0 cm处为进钉点，并给予适当扩髓，直视下通过骨折端，远端达踝关节上方2～3 cm骨折端给予纵向加压后，两端锁定，远近端锁钉器械自动瞄准，所有患者均采用Ⅰ期静力锁定。锁定钉固定4枚，腓骨不作固定，术中必要时采用术中照片定位锁定。③术后处理，术后抬高患肢，防止肢体肿胀，必要时使用抗生素治疗。术后3～4个月完全负重活动，术后6～8个月，X线显示骨折愈合后拆除带锁髓内钉。

2 结果

平均手术时间80 min(45～160 min)，术后患者无一例感染发生，57例患者均获得随访，骨折全部愈合，平均愈合时间12个月(6～18个月)，无断定，退钉现象发生。

3 讨论

近年来，随着我国交通事业的不断发展，胫腓骨骨折的发生率不断增高，骨折后实施手术内固定可以恢复骨折的连续性，增加稳定性，最大程度的促进骨折愈合，从而早日恢复肢体的功能。因胫腓骨解剖特殊，实行钢板内固定会广泛的剥离周围软组织，对血运干扰大，所以在胫腓骨骨折中应用减少，而外固定架由于钉口渗血多，容易感染，术后护理困难，外观难以接受而发展受到限制。

带锁髓内钉的机制:钢板螺钉固定为偏心式固定，而带锁髓内钉的固定为中央型内夹板式固定［1］，对骨折的固定非应力遮挡式固定，而是应力分享式固定，有利于骨痂的形成。闭合髓内固定对骨膜和骨折端软组织血运破坏小，手术时间段，出血少，感染率低对患者康复有积极影响。

目前国内学者对是否扩髓仍意见未统一，国外学者只是多数认为应用非扩髓内固定，断钉的机会增加，同时骨折的愈合时间会延长［2，3］。本组的研究中，扩髓的使用有很大的随意性，主要根据患者髓腔直径决定是否扩髓。通过本组研究，本人人认为扩髓有更多的优势:①扩随后髓内钉与骨接触面积增加，提高了稳定性。②扩髓后可以置入更粗的髓内钉，强度增加。③扩髓后产生的骨碎屑可以诱导新生骨形成，利于骨折愈合。④由于髓腔内径是不均匀的，不扩髓会增加进钉时骨裂的可能。然而许多学者认为扩髓会导致髓内压增高、肺栓塞、脂肪栓塞，同时破坏骨膜的血供，但Mudd等［4］研究证实，肺内栓塞物并非来源于骨髓，而是软组织损伤释放的脂肪进入血管所致。

所谓静力固定动力化就是去除近端或远端所有交锁钉，对于6个月骨折没有愈合的病例可以静力固定与动力化，以促进骨折愈合，但有导致肢体短缩和旋转畸形的风险，所以如骨折端生长良好，则不推荐常规使用。

胫腓骨骨折可以采用顺兴髓内钉或者逆行髓内钉，近年文献报道，有很高的膝前痛发生率，严重者取出髓内钉后疼痛可以缓解，但疗效尚不确定［5，6］。本组患者中膝前痛发生较少，可能与患者骨折愈合与功能康复有关。

综上，采用闭合复位带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折具有高愈合率，低感染率，出血量少，术后早期活动等优点，对严重粉碎骨折特别适用。

［1］Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics.10th eds.Philadelphia:Mosby Inc，2003.2826-2859.

［2］Blachut PA，O'Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing w ith and w ithout ream ing for the treatment of closed fracturesof the tibial shaft:a prospective，random ized study.J Bone JointSurg(Am)，1997，79:640-646.

［3］Keating JF，O'Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullarynailing w ith and w ithout ream ing for open fractures of the tibial shaft:a prospective，random ized study.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:334-341.

［4］Mudd KL，H untA，M atherly RC，et al.Analysis of pulm on ary fat em bo lism in blunt fore fatalities.J Traum a，2000，48(1):711.

［5］Court-Brown CM Gustilo T，Shaw AD.Knee pain after intramedullary tibial nailing:its incidence，etiology and outcome.J Orthop Trauma，1997，11:103-105.

［6］Keating JF，Orfaly R，O'Brien PJ.Knee pain after tibial nailing.J.Orthop Trauma，1997，11:10-13.