低温等离子消融结合鼻窦钻治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征53例疗效探讨

李丽明 宋成君

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指由于睡眠过程中频繁的部分或全部上气道阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。儿童OSAHS并不是一个单独的疾病，其发展可导致一系列不良后果，可使患儿出现生长缓慢，发育迟滞以及心血管疾病［1］。腺样体扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法。早诊断、早治疗，采用以手术为主的综合治疗方法解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 53例，其中男28例，女25例;年龄3.2～11.6岁，平均6.3岁。所有患儿均有睡眠时打鼾，呼吸暂停，注意力不集中，精力欠佳等症状，其中伴有夜间遗尿2例，伴有分泌性中耳炎9例次。全部报告病例术前行多道睡眠监测仪病情程度分级:轻度38例，中度13例，重度2例。依据中华医学会最新儿童OSAHS诊断标准(乌鲁木齐)阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。低通气定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有0.03以上SpO2下降和(或)觉醒。呼吸事件的时间长度定义为≥2个呼吸周期。以阻塞性呼吸暂停指数＞1次/h或AHI＞5次/h，伴LSpO2＜92%，作为儿童OSAHS 的诊断标准［2］。

1.2 手术治疗方法 所有病儿均在全身麻醉气管插管状态下完成手术，置戴维斯开口器，以美国杰西二代低温等离子刀沿扁桃体被膜完整切除双侧扁桃体，经双侧鼻腔导入细导尿管，经口腔引出，口外打结，将软腭对称性拉起，然后经口于70°鼻内镜下观察鼻咽腔腺样体增生情况及与咽鼓管、后鼻孔之间的关系，准确识别上述解剖关系后，以45°鼻窦钻将腺样体彻底切除，棉球压迫创面、充分止血，如仍有明显点状出血辅以低温等离子止血。分泌性中耳炎病儿同期行鼓膜穿刺术并鼓室内注入地塞米松治疗。

2 结果

53例患儿术后主要症状均有不同程度的改善，家长诉患儿睡眠中鼾声消失或减小，呼吸暂停消失。全部无术后出血，无腭咽瘢痕形成，无术后吞咽反流等严重并发症。术后1年随访，53例中51例主观症状消失或较明显改善，2例改善轻度，此2例患者均为肥胖儿童，虽然肥胖儿童手术后的效果欠满意，但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效治疗［3］。

3 讨论

儿童睡眠呼吸异常的主要症状为，入睡后打鼾、张口呼吸、呼吸费力、睡眠中多汗、四肢乱动、易被惊醒、遗尿，白天嗜睡、易疲劳、注意力不集中等。睡眠呼吸异常使儿童睡眠中缺氧，可对儿童的生长发育产生很多不良影响，严重的可以出现右心衰，1岁以内的婴儿还可能造成婴儿猝死(sudden infant death syndrome，SIDS)［4］，多数学者认为由于长期的缺氧和频繁的觉醒导致的睡眠结构异常，影响了儿童的大脑发育，以致于出现认知障碍［5］。腭扁桃体和腺样体在儿童期为人一生中最发达的阶段，体积较大。腭扁桃体和(或)腺样体肥大为儿童患睡眠呼吸异常的最常见和最主要病因。如伴有鼻腔炎症或变态反应性阻塞疾患则症状更明显［6］。腺样体位于鼻咽部，其肥大可以导致鼻塞，直接影响正常呼吸;另外，由于入睡后咽部肌肉松弛，肥大的腭扁桃体可以向后向内转动，加重咽腔的狭窄，直接阻塞上呼吸道，这是造成儿童睡眠呼吸异常的主要原因。由于腭扁桃体和腺样体对儿童(特别是3～5岁)的咽部和整个上呼吸道的局部免疫有重要的作用，故目前对儿童过早行腭扁桃体和腺样体切除手术尚有争议［7］。但因为儿童睡眠呼吸异常对儿童的发育影响较大，所以手术应属必要。扁桃体突出度与打鼾密切相关。小儿OSAS的致病因素与成人不同，治疗方案差异较大，对扁桃体和(或)腺样体肥大的患儿，扁桃体、腺样体摘除术是有效的治疗方法，关键在于术前严密观察小儿的睡眠呼吸情况，对其睡眠中呼吸异常的程度进行可靠的评价，同时要进行严格的体格检查和鼻咽侧位片检查。

应用低温等离子消融结合鼻窦钻治疗小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征具有良好临床疗效，且手术时间缩短，术中出血少，术后疼痛减轻，并发症少，可有效扩大鼻咽、口咽部通气截面积，解除上气道阻塞因素，术后随访1年无术后无鼻出血、鼻腔粘连、鼻咽腔狭窄或闭锁、鼻咽关闭不全、发音改变等不良反应，尤其适合儿童OSAHS的手术治疗。

［1］ 田英，李娜，孙炎，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童体格生长和心理行为发育的影响.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，23(23):1062．

［2］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会．中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(2):83．

［3］ 张涛，王继群.腭扁桃体切除和腺样体刮除术治疗过度肥胖儿童睡眠呼吸异常.暨南大学学报(医学版)，2000，21(2):89-91．

［4］ MARTHUR R，DOUGLAS N.Relation between sudden infant death syndrome and adult sleep apnea/hypopnea syndrome.Lancet，1994，344:819．

［5］ American Thoracic Society.Cadiorespiratory sleep studies in children.Establishment of normative data and polysomnographic predictors of morbidity.Am J Respir Crit Care Med，1999，160(4):1 381-1 387．

［6］ 阎承先.小儿耳鼻咽喉科学.天津:天津科学技术出版社，2000:973-974．

［7］ SHINTANTIT，ASAKARA K，KATAURA A.The effect of adenotonsillectomy in children with OSA.Inte J Pediatr Otorhino Laryngol，1998，44(1):51．