PICC导管异位颈内静脉的处理探讨

白霞 刘延锦 孙霞

随着肿瘤发病率的日益增高，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally in-serted central catheters，PICC)已成为肿瘤相关专业临床护理的常见、重要操作之一。PICC置入过程中，常因患者体位或患者血管状况等多种因素导致导管异位，而PICC异位至颈内静脉是临床最常见的异位，发生率高于60%［1］。导管异位入颈内静脉后若不及时正位或正位不成功，可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症［2］，常常导致不能完成治疗而拔除导管，有时需要重新置管，既增加患者痛苦，又给患者造成经济损失。本课题组在2008年8月至2012年7月间采用重新送管法，即压迫颈内静脉，生理盐水推注边送管的方法，成功纠正了22例导管头端异位于颈内静脉的患者，为患者减轻了痛苦，也最大限度的发挥了导管的价值，节约患者的住院费用。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月至2012年7月共置管489例，发生导管异位29例，异位发生率为5.9%。其中22例异位入颈内静脉，发生率为76%;余7例分别异位于腋静脉、锁骨下静脉、奇静脉等。22例患者中男16例，女6例;年龄37～65岁，平均年龄51岁;其中胃癌8例，肝癌6例，结肠癌5例，胰腺癌3例，食管癌1例，均经病理证实。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位 右侧肘正中静脉5例，右侧贵要静脉3例，右侧头静脉14例。均采用巴德公司三腔瓣膜式导管，规格为4Fr，一次穿刺成功，回血良好，送管至34～37 cm(平均到达35.5 cm)时，嘱患者将患者头部转向穿刺点同侧，下颌贴紧肩部，6例送管至35～38 cm(平均36.5 cm)时略感阻力，停顿片刻后送管顺利至预先长度，穿刺成功退出穿刺针软管，但不撤导丝，10 ml注射器回抽回血良好，给予妥善固定。X线摄片示PICC异位于颈内静脉，立即给予处理。所有操作均由工作5～10年，具备PICC资质的专科护士操作。一次性置管成功率100%。

1.2.2 用物准备 无菌手套3双，无菌PICC正位包1个，内置治疗巾1块，洞巾1块，镊子两把，无菌纱布若干，乙醇棉球若干，弯盘1个，0.5%碘伏、乙醇、棉签、透明贴膜、胶布、10 ml注射器2个、生理盐水、肝素盐水。

1.2.3 重新送管复位法 协助患者取半卧位或坐位，操作者取下贴膜，戴无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾，消毒穿刺点上下各20 cm、两侧至臂缘及外露导管，铺孔巾，更换无菌手套，将导管撤至体表测定锁骨下静脉长度后(一般15～20 cm)，消毒导管体外段及支撑导丝尾部≥3次，调整穿刺侧手臂与身体成直角或与颈部角度＜30°，一个助手协助患者头偏向穿刺侧，下颌贴紧肩部，对准颈内静脉向锁骨后下方施加压力，用食指和中指患者以能耐受的压力压迫，压迫位置以颈内静脉与锁骨下静脉汇合处为准，另一助手以抽取有生理盐水的10 ml注射器连接PICC接口，操作者以右手持无菌镊匀速缓慢送管的同时，助手以脉冲式方式向导管内推注生理盐水(推注的速度应大于送管的速度)，同时安抚患者，避免因情绪紧张导致血管痉挛，轻微转动导管直至送管至预定长度，暂不撤导丝，妥善固定导管，再行X线摄片。

2 结果判定

X线摄片定位示导管头端，若再次发生颈内静脉异位，按上述方法退管后再次送管至所需长度，22例PICC导管异位至颈内静脉的患者，均正位顺利，导管头端均进入上腔静脉内5～10 cm。一次成功率达91%，二次成功率为100%。撤去导丝，生理盐水脉冲式封管，妥善固定。

3 讨论

PICC由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其末端位于上腔静脉。作为一种静脉化疗途径，与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点在临床上得到了广泛应用［3］。PICC异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患者局部血管解剖变异、穿刺时患者体位、操作者送管技巧等因素有关。颈内静脉异位可以通过多种方法复位，国内外尚无统一方式可循。分别有学者采用如超声探头压迫颈内静脉法、X线透视、模拟定位机下正位法等。但上述正位方法都需要在特定的场合，在仪器的辅助下来进行，射线对护士及患者都存在伤害，其中模拟定位机下正位时需穿上沉重的铅衣，给操作带来了很大的不便。加之代价较高，目前在国内不推荐为常规使用。

本研究采用重新送管法，主要基于PICC颈内静脉异位的原因排除肿块压迫、上腔静脉压力增高、局部解剖变异等因素外，往往由于患者体位不当或不能有效曲颈引起。重新送管法复位导管具体原理如下:①为患者摆体位，头偏向穿刺部位同侧，下颌贴紧肩部，压迫同侧颈内静脉以阻断送管过程中导管通向颈内静脉的通路。②送管的同时，用10 ml注射器脉冲式推注生理盐水，利用重力作用使导管头端下垂进入上腔静脉。选择10 ml注射器是因为其相对20～50 ml注射器而言截面较小，压力相对较大，推注时可使导管充分漂浮，易于送管［4］。③支撑导丝的保留增加了送管的力度和速度，提高了再次送管的成功率。重新送管无创伤，减轻患者疼痛等不适，临床应用效果好。

综上所述，体外送管法用物准备、操作简单，方便易行，无需仪器辅助即可在病房完成，避免了患者在病房与放射科间的奔波劳累，并节约大量成本，值得临床推广。

［1］江群，廖丽，阳静，等.662例PICC导管尖端定位的研究.中国健康月刊，2011，30(1):52-54.

［2］宋林萍.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症病人化疗中的应用.解放军护理杂志，2003，20(1):50-51.

［3］李艳红，张海英，陈小琼，等.PICC导管断裂的处理及预防.中华护理杂志，2008，43(12):1109.

［4］闻曲，鲁汉英，鲍利红.PICC导管误入腋静脉调整方法的改进.护理学杂志，2009，24(1):56-57.