前置胎盘的诊断与处理

吴志华

大庆油田总医院，黑龙江大庆 163001

胎盘的正常附着位置在子宫体部的前壁、后壁或侧壁，如果胎盘附着于子宫下段或覆盖子宫内口处，位于胎先露部之前，称为前置胎盘(Placenta Previa)。此病为妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，能威胁母子安全。 其流血发生的早、晚与血量的多少与胎盘覆盖宫口的程度有关。

1 类型

完全性前置胎盘(Complete Placenta Previa)或称中央性前置胎盘， 子宫颈内口完全被胎盘覆盖。 部分性前置胎盘(Partial Placenta Previa)子宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖。 边缘性前置胎盘(Margianl Placenta Previa)胎盘附着于子宫下段，不超过子宫颈内口。

以上分类系指在出现症状后，准备处理前，第1 次阴道检查发现的情况为准，因胎盘边缘与子宫颈口的位置关系，随宫颈管的消失和宫颈口的逐渐扩大而改变，如中央性可变为部分性。

2 病因

2.1 子宫内膜病变

产褥感染或刮宫感染及损伤等所致的子宫内膜炎或子宫内膜缺损等，使子宫蜕膜发育不良或形成不全。 当孕卵植入时，血液供应不足， 为了摄取足够的营养致使一部分平滑绒毛膜继续发育，扩大胎盘面积，使胎盘延伸至子宫下段，甚至遮盖子宫颈内口而形成前置胎盘。

2.2 胎盘异常及其他

如双胎，胎盘面积较单胎为大，而达子宫下段。 双胎前置胎盘发病率较单胎高1 倍。 如副胎盘，因主要胎盘在宫体部，而副胎盘达子宫下段，近宫颈口。 甚至遮盖子宫颈内口而形成前置胎盘。

2.3 孕卵植入过迟

因孕卵发育迟缓，进入宫腔后，未能在宫体部及时着床，继续下行而植入于子宫下段，形成前置胎盘。

3 临床表现与诊断

3.1 无痛性阴道流血

是前置胎盘的主要症状，出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着部剥离，使血窦破裂而引起出血。 出血可反复多次发生，也有一次大量出血引起休克。 出血往往发生于不自觉中，偶有半夜睡醒后，发觉自身已卧于血泊之中。 病人因失血，多并有贫血。 其贫血程度与阴道出血量成正比。

3.2 腹部检查

腹软且无压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎心音清晰。 先露高浮或胎位异常，由于胎盘位于子宫下段，阻碍先露部入盆下降，或造成异常胎位，尤以臀位多见。

3.3 阴道检查

有前置胎盘可疑者，禁止肛门检查及灌肠。 如流血不多，产前又未作过阴道检查者，可谨慎的做窥阴器检查，以排除其他原因的出血(如宫颈息肉、宫颈炎、静脉曲张等)。如流血较多(超过月经量或活动性出血)或已有产兆，必须迅速确定处理方案时，在做好输血及急诊剖宫手术的准备下，严格消毒后做阴道检查，动作一定要轻巧，由有经验医师去检查。 方法：先用示、中两指伸入阴道，扪诊穹隆部，注意诊察胎先露与手指之间有无较厚的海绵样胎盘组织相隔；如仍不能确定，再由阴道穹隆顺宫颈轻扪宫口开大情况，然后轻触宫口内有无羊膜囊感，以及胎盘软组织掩盖宫口程度。如无输血及手术条件，立即护送转院。不做阴道检查，以免引起更严重的出血。

3.4 超声检查

通过超声断层像，可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并依据胎盘边缘与子宫内口的关系，可进一步明确前置胎盘类型。 此法简便、准确、对胎儿无害。 妊娠中期超声时胎盘前置者，应严密随访，其中多数在妊娠晚期时胎盘位置升高，一小部分仍为前置胎盘。

3.5 放射性同位素扫描胎盘定位

近年来应用113 m 铟(113 m In)，因其半衰期短，对母儿影响小，正确率也较高，诊断符合率可在90%以上，但对分辨胎盘为前位或后位以及前置胎盘类型较差，此外还需要有特殊设备，故未被普遍使用。

3.6 X 线检查

软组织造影、血管造影及膀胱、胎头造影也可以了解胎盘位置。 用这种方法准确性低，且胎儿吸收大量放射线有害，故目前已被B 型超声检查代替。

3.7 产后检查胎盘及胎膜

对产前出血的病例，产后仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部分的胎盘呈黑紫色，有凝血，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘＜7 cm，则为部分性前置胎盘。

4 处理

前置胎盘的处理原则是制止出血，纠正贫血。 应根据出血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产、宫口开大程度及胎位情况仔细分析，决定处理方案。

4.1 期待疗法

前置胎盘时围生儿死因主要是早产。 对妊娠期＜37 周，胎儿体重＜2 300 g，阴道出血不多，孕妇一般情况好者，应住院治疗，使胎儿尽量接近足月，从而降低围生儿死亡率。

（1）绝对卧床休息，尤以左侧卧位为佳。 （2）应用镇静药。 有腰酸、下腹痛时给苯巴比妥0.03g，3 次/d；地西泮2.5mg，3 次／d，口服。 （3）应用平滑肌松弛药①硫酸镁(MgSO4)：25%硫酸镁20 mL 溶于5%葡萄糖液250 mL 中，以1 g/h 的速度静脉滴注，症状消失后改用沙丁胺醇(舒喘灵)口服。 ②沙丁胺醇：口服，2.4～4.8 mg/次，3 次／d。 （4）纠正贫血。 口服硫酸亚铁，0.3 g／次，3 次／d。 贫血者应随时输血纠正贫血，因孕期输血效果优于产时急症输血。 （5）避免刺激，腹部检查要轻柔，禁做阴道检查及肛门检查。 （6）每周监测胎儿宫内状态，必要时可抽羊水检查胎儿肺成熟度，并同时注入地塞米松10 mg 以促进胎儿肺成熟，提高出生后存活率。

4.2 终止妊娠

适于前置胎盘期待中又有大出血休克，或近预产期反复出血，或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠，其方式有2 种：

（1）阴道分娩适于经产妇，已临产，宫口开大2～3 cm，或胎儿较小及部分性前置胎盘者。 应严格掌握指征，谨慎操作。 ①人工破膜：用腹带包扎腹部，以助胎头下降，压迫胎盘止血，并用缩宫素催产。 ②头皮钳：破膜后，胎头仍高，宫缩不强，加用头皮钳夹住头皮，另一头悬以500 g 重物，垂于床脚做牵引以加强先露对胎盘的压迫止血。 ③臀足压迫法：臀位时，宫口开至5～6 cm 时，破膜后可轻轻拉下一胎儿足，悬以重物，使臀压迫胎盘以制止出血。

采用以上处理，如宫缩不良，产程进展仍慢，可加用缩宫素催产。 并注意这些方法有引起宫颈撕裂加重出血的危险，胎儿也易受损伤，死亡率高，现临床已较少采用。

（2）剖宫产 适用于完全性前置胎盘或出血较多者。 初产妇宫口未开，胎位不正并有产科指征；有的孕妇出血虽不多，估计胎儿可存活又迫切需要活婴者，亦应放宽剖宫产指征。 ①术前输液、输血，纠正贫血及休克。 ②做子宫下段切口，尽快娩出胎儿。③胎儿娩出后一面于子宫体部及时注射宫缩药， 如缩宫素IOU或麦角新碱0.2 mg，一面立即娩出胎盘，使子宫下段血窦尽快闭合，减少出血。 ④如有植入胎盘时应做子宫切除术。

在农村山区遇到本症，出血量多，就地不能处理时，严禁肛门检查及阴道检查，立即补液防止出血休克。 并在消毒下行阴道无菌纱布卷填塞压迫止血迅速转院处理。

为了防止产后出血及产后感染，应及时应用宫缩剂和抗生素。

[1] 曹珍修.胎盘种植异常的临床诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1996(5)：83-84.

[2] 栾继红.前置胎盘及胎盘早期剥离的诊断[J].中国医药导刊,2008，10(1)：57-58.