胎盘植入致子宫穿孔2例报告及临床分析

贾 克

河南省平顶山市叶县人民医院，河南平顶山 467200

目前随着剖宫产和人工流产的增多，胎盘植入的发生率也呈上升趋势，该院于2010年1月—2011年12月收治2例胎盘植入致子宫穿孔，现报道如下。

1 病例报告

例1，患者40岁，农民，因孕7+月，腹痛30分伴头晕、心慌、呕吐，于2011年1月19日16：40时急诊入院。患者平素月经规律，孕8剖2引产2人流3，分别于1998年、2001年均孕7+月时，因“死胎”行引产术，2003年因“孕足月、臀位”在平顶山市人民医院行剖宫产术，2007年因“孕足月、瘢痕子宫”在叶县妇幼保健院二次剖宫产，两次术后腹部切口愈合良好，无产褥感染史。分别于2004年、2005年、2009年约孕50+d 行人流3次。此次妊娠末次月经：2010年6月15日，停经后无早孕反应，孕50+d、80+d做彩超示：宫内早孕，孕6+月做彩超示：中孕、单胎、存活。入院前30 min，无诱因突感腹痛，阵发性加重难忍，遂即出现全腹疼痛，伴头晕、心慌、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院体检：体温36.0 ℃，脉搏126/min，呼吸25/min，血压70/50mmHg 神志清，痛苦面容，面色苍白，心率126/min，全腹压痛、反跳痛，下腹部有一长约15 cm 横手术瘢痕，宫底脐上三指，轮廓清，胎心率178/min,无宫缩、无阴道出血和阴道流液，血常规：WBC 15.8×109/L;HGB 86 g/L;RBC 2.81×1012/L;PLT 216×109/L。急诊B超提示：①晚孕、单胎；②胎心率快；③腹腔内积液（血）。入院诊断：①子宫破裂；②胎儿宫内窘迫；③失血性休克；④瘢痕子宫；⑤孕30+4 周。入院后立即输液、输血，完善术前准备，急诊在全麻下行剖宫产术和子宫次全切除术，术中见：腹腔内有大量游离的血性液体，子宫如孕7+月大小，子宫前壁下段原瘢痕处有一约2 cm×1.5 cm 横裂口，有活动性出血，可见胎盘组织附着，即延长裂口，裂口处未见明显的子宫肌层，以头位娩一死男婴，检查胎盘见其附着于子宫下段前壁和原瘢痕处，大部分胎盘剥离困难，且剥离面有出血，考虑为“胎盘植入”，与家属沟通后行子宫次全切除术，术中出血约800 mL，清出血性液体约1 000 mL，输A型悬浮红细胞10 U，血浆1 000 mL，术后常规病理结果示：瘢痕子宫，瘢痕处胎盘植入（病理号110116），术后9 d 痊愈出院，出院诊断：①胎盘植入；②子宫穿孔；③孕30+4周死产；④瘢痕子宫；⑤失血性休克。

例2 患者39岁，农民，因孕17+3周，外院药物流产，腹痛9 h余，胎儿未娩出，于2010年1月12日22:50时急诊入院。患者月经规律，孕3产1剖1，2006年足月顺产1次，2008年2月因“孕足月、胎膜早破”在叶县妇幼保健院行剖宫产术，术后腹部切口愈合良好，无产褥感染史。此次妊娠末次月经：2009年9月10日，停经后无早孕反应，孕50+d 做彩超示：宫内早孕，入院前3 d在该县妇幼保健院做彩超示：中孕、单胎、存活（双顶径38 mm、胎盘附着于子宫前壁），因为计划外妊娠即给予药物流产，具体服法：第1天、第2天早晚空腹口服米非司酮75 mg，第3天9:00时空腹口服米索前列醇0.6 mg，又分别于10：00时、11：00时、12：00时各服米索前列醇0.2 mg，共服米索前列醇1.2 mg，13:00时有阵发性腹痛，后阴道有少量出血，因胎儿未娩出于22:50时转入该院。入院体检：生面体征平稳，腹软，宫底脐下3 指，有不规律宫缩，阴道有少量出血，宫颈软，宫口容一指，未触及胎盘样的组织。血常规：WBC 13.7×109/L；HGB 116 g/L；RBC3.41×1012/L，PLT 229×109/L 入院诊断：①孕173+周 药物流产；②瘢痕子宫。患者入院后1 h 突然阴道出血约500 mL，后持续出血，测血压70/50 mmHg，心率124/min，腹部无明显压痛，做急诊B超示：宫内孕、活胎(胎盘附着于子宫前壁，胎盘后无血肿)。考虑为胎盘显性剥离，与家属沟通后急诊在腰硬联合麻下行剖宫取胎术和子宫全切术，术中见：子宫下段与膀胱粘连，分离后见子宫下段原瘢痕处破裂，裂口约1 cm，有活动性出血，可见胎盘组织附着，即延长裂口，裂口处未见明显的子宫肌层，娩一死男婴，检查胎盘见其附着于子宫下段前壁和原瘢痕处，下缘达宫颈内口，全部胎盘不易剥离，且剥离面有出血，考虑为“胎盘植入”，与家属沟通后行子宫全切术，术中出血约1 000 mL，输B型悬浮红细胞8 U，血浆600 mL，术后常规病理结果：瘢痕子宫，瘢痕处胎盘植入（病理号100071），术后8 d 痊愈出院，出院诊断：①胎盘植入；②子宫穿孔；③孕17+3周药物流产；④瘢痕子宫；⑤失血性休克。

2 讨论

近年来，随着剖宫产和子宫宫腹腔镜手术的增多，瘢痕子宫再次妊娠后孕期的管理、筛查及终止方式已成为妇产科临床医师面临的棘手问题。胎盘植入致子宫穿孔的发生率较低，无论是妊娠期或产时、产后均不易诊断，再加上基层医院妇产科和超声科医师对之认识又不足，导致孕中晚期彩超检查时易忽视而被漏诊、误诊。报道的2例患者发病前均做彩超提示：胎儿、胎盘、羊水未见明显异常，发病后致“失血性休克”时，做B超检查仍未重视子宫前壁肌层的连续性和胎盘“沸水征”，例1 患者B超提示“腹腔内积血”时，才考虑可能为“子宫破裂”而行剖宫产术和子宫次全切除术。例2 患者因阴道出血多，B超提示：胎盘后无血肿，考虑为“胎盘早剥、显性剥离”而行剖宫取胎术和子宫全切术，2例患者虽保全了生命，但最终均切除了子宫。

胎盘植入常见的原因是子宫内膜的创伤或炎症损伤或瘢痕形成之后，好发于有多次人流史、清宫史、剖宫产史及子宫内膜炎和高龄妊娠等患者。目前认为，人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。目前，随着剖宫产和子宫肌瘤剥除术及子宫畸形整形术的增多，增加了子宫内膜瘢痕的形成几率，再次妊娠后，胎盘附着于子宫内膜受损或蜕膜不良的部位，绒毛即可侵蚀植入到子宫肌层，导致产后出血，甚至发生子宫穿孔等严重并发症。

胎盘植入的诊断：对有多次人流史、剖宫产史的产妇，在第三产程发生胎盘不剥离时，首先警惕有胎盘植入的可能。胎盘植入的临床表现为：产后胎盘滞留，徒手剥离胎盘时找不到胎盘与宫壁的界限或部分胎盘剥离不全且剥离面大出血。产前彩超诊断是一个重要的方法，其图像特征为：①胎盘增厚，胎盘内血池丰富，呈翻滚的“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”。②胎盘下肌层菲薄，甚至消失，胎盘后间隙消失。胎盘植入的最终诊断是依据病理诊断，即在显微镜下看到绒毛侵入子宫肌层。胎盘植入应与胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂及剖宫产术后子宫瘢痕妊娠等相鉴别。

胎盘植入的治疗：为及时明确诊断处理，对有多次人流史和剖宫产史的产妇，在第三产程胎盘不剥离时，首先警惕有胎盘植入的可能。分娩方式为剖宫产者，依据术中所见即可确诊，根据胎盘植入的部位、植入面积、植入深浅及胎盘剥离面是否有大出血和产妇的基本情况等综合因素来选择术式，在确保产妇生命安全的前提下，行胎盘剥离面“8“字缝合术、或盘植入部位楔形切除术、或子宫次全切除术、或子宫全切术。经阴道分娩者，若胎盘剥离面出血不多、植入的面积小、要求保留子宫的年轻患者，保守治疗也是一项有效的方法，禁忌盲目反复行清宫术，可用甲氨蝶呤配伍米非司酮或生化汤等中药治疗，彩超监测胎盘无血流时再行清宫术，可避免阴道大出血的发生。有条件者可行宫腔镜下清宫术、或子宫动脉栓塞术后行清宫术，或宫腔镜电切术。在保守治疗过程中，应密切监护体温、子宫复旧、阴道出血情况，动态监测血β-HCG 和彩超，直至残留的胎盘消失。若保守治疗失败，发生严重并发症时，应急诊手术治疗。

胎盘植入的预防：妇产科和超声科医师要加强对胎盘植入的警惕性和认识，健全三级保健网，加强围生期保健，避免高龄妊娠、多次人流、节制生育、减少多产，同时要严格掌握剖宫产的指征，尽量降低剖宫产率，是防止胎盘植入发生的关键。其次也要严格掌握前列腺素类制剂的适应症和引产的指征，避免因滥用前列腺素制剂而导致子宫破裂、胎盘早剥等不良事件的发生。对有剖宫产史且胎盘附着于子宫前壁下段或合并前置胎盘时，应警惕胎盘植入致子宫穿孔的可能。妊娠期、产前，彩超筛查是一个重要方法，可疑胎盘植入或已确诊的，可使医生在产前做好充分准备，遇到紧急情况时当机立断，赢得抢救的宝贵时间，减少孕产妇的死亡率。

[1]乐杰.妇产科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1997:205-209.

[2]林开清，黄秀峰，张信美，等.宫腔镜电切术治疗部分性胎盘植入7例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010(45)：145-147.